Al tiempo de escribir esto hace ya nueve años que integro la Policlínica de Tabaquismo de Médica Uruguaya Corporación de Asistencia Médica y diecisiete desde que me post gradué como psicoterapeuta gestáltico, por lo que creo es tiempo de intentar llevar al papel las razones por las que considero que nuestra propuesta terapéutica es una herramienta por demás válida para enfrentar a la que está considerada una de las peores adicciones.
Creo de orden comenzar haciendo una breve introducción a este abordaje psicoterapéutico.
Nacida en los años 50´ de la mano de Fritz y Laura Perls, la Psicoterapia Gestáltica se ubica en la llamada “tercera vía” dentro de la Psicología y que engloba a las corrientes de corte humanista como la Logoterapia de Víctor Frankl, el Análisis Transaccional de Eric Berne o la Orientación Centrada en la Persona de Carl Rogers, por nombrar tres de las más significativas, diferenciándose de esa forma de las otras dos vías hasta entonces predominantes, el Psicoanálisis y las corrientes de corte analítico y la Terapia del Comportamiento y las escuelas de corte cognitivo-comportamentales.
Con una fuerte raigambre fenomenológico – existencialista, la Psicoterapia Gestáltica toma conceptos desarrollados por la Psicología de la Gestalt, escuela surgida a principios del siglo pasado como una rama de la psicología experimental y que estudiaba los fenómenos de la percepción, y los aplica al campo psicoterapéutico. Así fue como las leyes de “figura – fondo”, de la “buena forma”, de que “el todo es más que la suma de las partes” o de que “cualquier modificación en alguna de las partes afecta al todo”, entre otros, abandonaron los fríos laboratorios de los psicólogos experimentales para alojarse en los consultorios de los psicoterapeutas gestálticos.
La Psicoterapia Gestáltica es un abordaje holístico que trata de ver a la persona como una totalidad, donde ninguna parte es más fundamental que otra y donde es la interrelación entre las mismas lo que le da identidad y coherencia, por lo que la integración mente- cuerpo-emociones se convierte en un aspecto prioritario en la búsqueda del desarrollo integral de la personalidad.
Como abordaje esencialmente fenomenológico, la Psicoterapia Gestáltica se centra en el aquí y ahora, en el entendido que el presente es el único tiempo real dado que el pasado ya pasó y no hay forma de modificarlo y el futuro es algo a construir, por lo que no deja de ser una ilusión, que además, dependerá inevitablemente de cómo sea el presente.
El trabajar centrado en la actualidad del paciente no implica desconocer su historia sino integrarla, asumirla y de esa forma “cerrar” las situaciones inconclusas que se puedan arrastrar y así liberar la energía en ellas enquistada.
Centrarnos en el aquí y ahora implica también poner el énfasis no en el “porque” sino en el “como” y el “para que”, y eso es lo que realmente permite los cambios sustentables.
La Psicoterapia Gestáltica propone un modelo dialogal, horizontal, donde el paciente no siente que concurre a un lugar donde va a encontrar todas las respuestas, sino que asume que él es el dueño de su proceso y es en ese vínculo que desarrolla con el terapeuta donde encuentra el ámbito propicio para encontrar las respuestas, que siempre serán suyas, que le permitan crecer y evolucionar como persona. En este enfoque, el paciente asume, junto con el terapeuta, la responsabilidad del proceso, lo que genera un compromiso mucho más profundo con el mismo.
El objetivo último de la Psicoterapia Gestáltica no es la cura sino el auto sostén, que la persona adquiera un grado de evolución y auto conocimiento que le permita ser la mejor versión de si mismo, conocer sus potencialidades y también sus carencias, asumirlas, integrarlas y de esa forma poder pararse sobre sus propios pies y asumir la responsabilidad absoluta sobre su vida, entendiendo responsabilidad en el sentido que etimológicamente tiene, es decir, “habilidad para responder”. Por eso en este abordaje trabajamos con un encuadre dialogal, horizontal, donde terapeuta y paciente se comprometen a la par a trabajar en la búsqueda de los objetivos acordados.
Ahora bien, ¿cómo se aplica todo esto en un tratamiento de cesación del consumo de tabaco?
Para comenzar creo muy importante destacar que este tratamiento, al menos como desde mi punto de vista, cumple con todas las características de una psicoterapia breve – focalizada. Breve porque obviamente este es un tratamiento acotado en el tiempo, en mi experiencia dura pro medialmente unos tres meses a cuatro meses con consultas semanales al comienzo que pasamos a una frecuencia quincenal cuando la persona está en la etapa de consolidación de su abstinencia. Y focal porque es una terapia con un objetivo definido, la cesación del consumo, que es contratado con el paciente. Pero además, como en toda psicoterapia, en este caso es de vital importancia para alcanzar el éxito, que se genere un verdadero cambio psíquico que viabilice el que los resultados sean sostenibles en el tiempo. No debemos olvidarnos que, como toda adicción, al tabaquismo se lo define como una enfermedad crónica recidivante, es decir, sin importar cuanto lleve la persona en abstinencia, siempre persistirá una vulnerabilidad a la recaída por lo que el cambio psíquico es fundamental si queremos resultados duraderos.
En este abordaje es de fundamental importancia tener una visión holística, no ver solo la parte, sino ver el problema dentro de la totalidad de la persona y su entorno. Creo que flaco favor le haríamos a quién llega solicitando nuestra ayuda, si lo viéramos solo como un fumador, aislado de su contexto. Es muy importante conocer al paciente y su circunstancia. En muchos casos el éxito del tratamiento depende de que podamos detectar situaciones vitales que inciden directamente en la actitud o disposición que el paciente pueda tener a la hora de encarar la cesación. Obviamente el tiempo que dura este tipo de tratamiento no permite un abordaje muy profundo y si bien por lo general el continentar estas situaciones excede los límites del mismo, al menos podemos ayudar a la persona a tomar conciencia de ello, realizar algún tipo de intervención puntual u orientar a la persona hacia otro tipo de consulta y ayudarla a construir una futura demanda.
También es muy importante conocer el entorno en que se mueve el paciente, si convive con otros fumadores o si por el contrario lo hace con “militantes anti tabaco”. Muchas veces tanto unos como otros dificultan el trabajo poniendo obstáculos que sabotean el proceso. He observado en estos años más de un caso en que la pareja fumadora de un/a paciente comienza a fumar más cantidad que antes, o dejan cigarrillos al “descuido” en lugares donde antes no lo hacía, o incluso incitan a nuestro paciente a volver a fumar. Por otra parte, muchas veces los pacientes se sienten sumamente presionados por los miembros de su entorno no fumadores, muchos de los cuales, por no haber fumado nunca o por haberlo olvidado, no comprenden por lo que la persona está pasando generando conductas como fumar a escondidas o mentir sobre la cantidad que están fumando, que a la postre también son contraproducentes porque a las dificultades que plantea la abstinencia se le agrega la culpa que estas conductas generan. Además, sabido es que por lo general, la presión genera una reacción en sentido contrario, el fumador que se siente presionado termina fumando más en respuesta a la presión que siente.
Por todo esto es que resulta fundamental que el paciente se sienta apoyado por nosotros, pero además que comparta su decisión de dejar con su entorno, dejando claro que esta es una decisión personal, que no implica que los demás tengan que compartirla pero que merece comprensión, respeto y apoyo. Cuando esto se logra, la persona se siente mucho mejor consigo mismo y con los demás, a la vez que refuerza su decisión y su compromiso con ella.
En la Psicoterapia Gestáltica hacemos especial énfasis en el “darse cuenta”, en que la persona tome conciencia de lo que ocurre, como decía más arriba, de “como” funciona y de “para que” le sirve funciona de esa forma. Creemos que sin “darse cuenta” no hay posibilidad de cambio dado que si la persona no concientiza su problemática y con ello su necesidad de corregir el aspecto de su vida que le impide estar bien, todo lo que su entorno o nosotros podamos decirle será vivido como ajeno y, por lo tanto, existe una alta probabilidad de que lo rechace.
El problema del tabaquismo no es ajeno a esto. En todos estos años he observado que aquellos pacientes que vienen a nuestra clínica porque son enviados por sus médicos tratantes o por presiones familiares pero que no han tomado conciencia de su adicción, generalmente acuden a la primer consulta “para cumplir” y no vuelven más, o no logran el compromiso mínimo indispensable con el tratamiento por lo que las posibilidades de éxito son remotas.
Un aspecto muy importante a tener en cuenta a la hora de abordar el tratamiento desde la perspectiva de este enfoque, tiene que ver con una de las leyes fundamentales de la Psicología de la Gestalt, la ley de Figura-fondo. Según ella, no es posible atender a la vez a la figura y al fondo. En el ejemplo clásico de la imagen en la que podemos ver de forma alternada, o dos rostros de frente o una copa, si atendemos a los dos rostros de perfil (figura), no podemos ver la copa que pasa a ser el fondo y viceversa. Es imposible observar ambas figuras a la vez. Es más, si intentamos hacerlo, nuestra atención se dispersa y corremos el riesgo de no atender a ninguna.
Por esto es muy importante detectar si el paciente está con su energía disponible para enfrentar el importante desafío que representa el comenzar un tratamiento de cesación. Muchas veces vienen personas que están transitando situaciones vitales complicadas o pretenden realizar concomitantemente otros tratamientos que implican un esfuerzo considerable como por ejemplo dietas, cesaciones de otros consumos, etc., en esos casos, salvo que observemos en el paciente una disposición muy grande hacia nuestro tratamiento, les recomendamos decidirse por uno a la vez.
Uno de los principales constructos teóricos de la Psicoterapia Gestáltica es el llamado “ciclo de la energía”o “excitación-contacto-retirada”, que fuera desarrollado por el gestaltísta estadounidense Joseph Zinker. Según él, en el primer momento aparece la sensación, que es exclusivamente sensitiva y donde no interviene la conciencia, en el segundo momento aparece el darse cuenta, donde la persona toma conciencia de lo que siente. Este es un momento muy importante porque es donde se queda mucha gente y muchas corrientes dentro de la Psicología. Aquí es donde aparecen frases tales como “tengo claro lo que me pasa pero no sé como cambiarlo” y por lo tanto las intelectualizaciones, construimos teorías estupendas acerca de lo que nos ocurre pero no logramos salir de ello terminando muchas veces en una especie de conformismo que nos impide asumir la responsabilidad de los cambios que necesitamos hacer en nuestra vida.
Pero volvamos al ciclo de la energía. Luego del darse cuenta viene el momento conocido como de movilización de la energía. Es el momento en que la persona hace el inventario de los recursos con los que cuenta para intentar dar satisfacción a su necesidad. Es el momento donde se planifica la estrategia a seguir. En otros enfoques sobre el tabaquismo, esta fase correspondería a la etapa de contemplación. El siguiente momento es el la acción, donde todos los recursos se ponen en movimiento y por lo tanto la persona toma contacto con su necesidad, siguiente momento del ciclo. Este es uno de los momentos más importantes del ciclo porque es donde se pone en juego la “habilidad para responder”. Esta es además la fase del ciclo donde queda en evidencia si el darse cuenta fue el correcto, si la estrategia planificada en la movilización de la energía fue acertada y si la acción emprendida fue eficaz.
Luego del contacto viene la fase de retirada. Una vez que la persona logra satisfacer su necesidad, resolver su problema, debe emprender la retirada. Esta etapa del ciclo es muy importante porque si la persona no logra “soltar” la situación puede darse lo que llamamos “gestalts abiertas” o “situaciones inconclusas”, verdaderas “agonías eternas” que impiden seguir adelante y completar el ciclo. Esto ocurre con la última fase, el cierre, donde la figura se completa y por lo tanto puede ir hacia el fondo y dejar la energía disponible para que pueda emerger una nueva.
Este ciclo excitación-contacto-retirada, funciona en todo cuanto hacemos. Basta observar cualquier actividad que realizamos para satisfacer una necesidad para observar que esto es así. Un simple ejemplo para ilustrarlo, cuando tenemos hambre, sentimos una sensación de vacío en nuestro estómago que poco a poco se va convirtiendo en malestar. Cuando nos damos cuenta de ello, concientizamos nuestra necesidad. Acto seguido movilizamos nuestra energía, visualizamos que podemos hacer, donde tenemos algo que nos permita saciar esa necesidad. El siguiente paso es la acción, vamos a la heladera o a donde sea que podamos procurarnos alimento. Una vez que lo obtenemos entramos en contacto con el, lo ingerimos y con eso calmamos nuestro hambre, nuestra necesidad. Existen ocasiones en que a pesar de haber logrado la satisfacción, igual seguimos comiendo, a veces incluso más allá de lo aconsejable, de lo saludable. Son los clásicos “atracones”. Lo correcto es que una vez saciado nuestra hambre podamos retirarnos, cerrar la gestalt y permitir que una nueva sensación pueda emerger.
En nuestro tratamiento, hacemos mucho énfasis en que el paciente descubra como es que funciona él como fumador, que aprenda a diferenciar que cigarrillos necesita, cuales fuma por placer y cuales son aquellos cigarrillos que podemos definir como automáticos, aquellos cigarrillos que fuma sin ni siquiera tener conciencia de ello. Esto es muy importante a la hora de realizar la estrategia a seguir. También es muy importante que la persona preste atención a que ocurre cuando fuma, que es lo que siente en esos momentos, que puede desencadenar su deseo y que conductas están asociadas a su consumo. No nos olvidemos además que, como siempre que se establece una relación de dependencia, el fumador deposita en el cigarrillo múltiples afectos y así es como este se convierte en un amigo, una compañía, o un objeto asegurador, por lo que es fundamental trabajar en que la persona recupere para si todo aquello que ha proyectado en el cigarrillo.
El encarar el tratamiento como un proceso es muy importante porque permite que, a medida que la persona se va acercando al objetivo, va comenzando a experimentar cambios a nivel de su salud y su calidad de vida que van apuntalando su decisión a la vez que realiza cambios en sus conductas y condicionamientos. Y, tal vez lo más importante, se va demostrando a si mismo que puede. Y creo que aquí está el cambio psíquico más importante. Cuando el paciente llega a la consulta, por lo general trae a cuesta varios intentos fallidos lo cual de alguna forma le ha ido convenciendo que, si no imposible, al menos le va a ser muy difícil poder dejar, por eso, el ver que puede, el experimentar que logra estar en ámbitos donde antes fumaba, con otros fumadores, en situaciones donde hubiese consumido hasta más de la cuenta, sin tener que hacerlo, va generando un verdadero empoderamiento de la persona que, además de acercarlo al objetivo, mejora mucho su autoestima y la percepción de sí mismo, a la vez que lo compromete mucho más con el proceso y el cuidado de los logros que va obteniendo.
Para finalizar, una vez que la persona ha logrado un período de abstinencia que permita considerar que la misma se viene consolidando, es preciso trabajar el tema del cierre, en el sentido que planteaba más arriba, dado que el asumir la abstinencia implica un verdadero duelo que cumple con todas las características típicas de cualquier proceso de este tipo. No debemos olvidar que el fumar es la conducta más repetida en la vida del fumador promedio, lo cual no solo implica la naturalización de la misma, sino también que se asocie a prácticamente todo lo que hace la persona y además, a sus más variadas emociones, por lo que, dejar de fumar, además de ser, como dice la Organización Mundial la Salud, la decisión más trascendente en materia de salud que una persona puede tomar, implica un verdadero re aprendizaje que involucra toda su cotidianeidad.
