Siempre me he preguntado qué es lo que hace que, a pesar de que hoy en día nadie desconoce las graves consecuencias para la salud que el fumar ocasiona, cueste tanto dejar el cigarrillo. Y en esto no podemos hacer distinciones. Ni por edad, ni sexo, ni clase social, ni nivel educativo, la dificultad para dejar de fumar atraviesa de forma trasversal toda la sociedad.
A lo largo de los años que trabajo en Tabaquismo, han venido a nuestra consulta desde adolescentes a personas de edad muy avanzada, desde personas que apenas terminaron la escuela a docentes universitarios. Es muy llamativo que dentro de los trabajadores de la salud, y aquí incluyo desde los administrativos o auxiliares de servicio, hasta los médicos, todavía existan tantos fumadores. En estos últimos años he estado, junto a las dos médicas con las que trabajo, a cargo de los cursos sobre tabaquismo en nuestra Institución en el marco de la capacitación que el Ministerio de Salud Pública exige impartir a todo el personal. Pero además, la gran mayoría de los que trabajamos en instituciones de asistencia médica tenemos contacto directo con los estragos que el tabaco genera en la salud de las personas. Sin embargo, basta pasar por las puertas de cualquier institución de este tipo para ver fumando a personas fácilmente identificables como personal de la misma.
Hace un tiempo llegó a nuestra consulta un médico, profesor grado 5 en la Facultad de Medicina, jefe de departamento en la institución en la que trabaja, que acababa de ser dado de alta de una internación a raíz de un accidente vascular que lo tuvo varios días internado en el CTI, que, a pesar de tener más que claro que el cigarrillo para él estaba absolutamente prohibido, no solo no había dejado de fumar, sino que luego de la internación, durante la que obviamente no fumó, estaba aumentando el consumo. Recuerdo claramente como me decía “yo sé todo lo que me va a decir, nadie sabe mejor que yo lo dañino que es el cigarrillo, ni nadie pelea más que yo para que sus pacientes dejen de fumar, pero no puedo con él”
La idea de que el tabaquismo es una adicción, si bien no es nueva, ho ha sido fácilmente aceptada. Hace unos 10 años participé de unas jornadas sobre tabaquismo en el Sindicato Médico del Uruguay y en una de las ponencias, dos colegas que trabajaban en esa institución contaron las resistencias que habían encontrado de parte de muchos médicos cuando, en medio de talleres sobre adicciones, habían incluido el tema. Y si eso pasaba entre los propios médicos, que podíamos esperar de la población en general. De hecho, aún hoy, con toda la información disponible al respecto, a muchos fumadores, por no decir a la mayoría, les rechina enormemente admitir la idea de considerarse un adicto.
En la institución en que trabajo, durante mucho tiempo compartimos el espacio físico con el equipo que trabaja con todas las otras adicciones y a más de un paciente no le causaba ninguna gracia compartir la sala de espera con otros adictos, entre otras cosas, porque no se identificaban con ellos.
Esta dificultad para asumir al tabaquismo como una adicción es una de las razones por las que le cuesta tanto a los fumadores solicitar ayuda para solucionar su problema, aunque por suerte, esta tendencia está cambiando y cada vez son más las personas que concurren a nuestras policlínicas de cesación para solicitar nuestros servicios.
A diferencia de lo que cree mucha gente, sobretodo los no fumadores, yo creo que esta es una de las adicciones más complejas que existen dada la multiplicidad de factores que intervienen en ella.
Muchas son las corrientes dentro de las Ciencias Humanas que plantean la necesidad de ver al hombre como un ser bio-psico-socio-cultural y yo agregaría, espiritual, donde todos estos aspectos interactúan de forma permanente sin que ninguno sea más importante que el otro y donde, al decir de la Psicología de la Gestalt, “el todo es más que la suma de las partes”. Pues bien, la adicción al tabaco involucra todos esos aspectos y de eso es de lo que me ocuparé en las próximas líneas.
Bio
Sabido es que la nicotina es una de las sustancias más adictivas que existen. Hoy día se habla que la única que la superaría en este sentido es la pasta base de cocaína. La adicción a la nicotina cumple con todos los requisitos exigidos por ejemplo, por el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos Mentales conocido como DSM-IV dado que, en primer lugar, el individuo continúa consumiendo a pesar de reconocer los problemas que esta sustancia le causa, pero además, existe un padrón de autoadministración repetida que lleva a la aparición de los fenómenos de tolerancia, síndrome de abstinencia ante la supresión del consumo y consumo compulsivo de la sustancia.
La eficacia de la nicotina está dada, entre otras cosas, por la rapidez de su efecto. La nicotina inhalada en el humo del cigarrillo, tarda de 8 a 10 segundos en llegar al cerebro y lograr su efecto. Una vez allí, es captada por los receptores nicotínicos, neurotrasmisores ubicados en el encéfalo, en el nucleo accumbens, llamado también “centro de placer” y que es donde actúan las demás drogas psico activas y en el locus ceruleus, estimulando la liberación de dopamina y noradrenalina y generando de esa forma los efectos placenteros y de sedación que implica este consumo.
Ahora bien, de la misma forma que una vez inhalada, los efectos de la nicotina son prácticamente instantáneos, también pasan muy rápido, por lo que, al poco tiempo, el fumador necesita volver a consumir para restablecer el equilibrio que estos efectos generan en él.
Por otra parte, cuanto más fuma una persona, más receptores nicotínicos activa, por lo que la nicotina de un cigarrillo tiene un menor rendimiento en su cerebro y por ende necesita aumentar el consumo.
Y aquí es donde observamos los tres fenómenos arriba mencionados. El organismo originalmente no está preparado para recibir la nicotina y por eso los primeros cigarrillos generalmente nauseas o mareos, pero rápidamente se genera la tolerancia con la cual estos síntomas desaparecen y crece la necesidad de consumo.
Si el organismo deja de recibir nicotina y por lo tanto disminuye la concentración en sangre de la sustancia, aparece el llamado síndrome de abstinencia, con síntomas como el “craving” o deseo irresistible por fumar, estado de ánimo disfórico o depresivo, insomnio, irritabilidad, frustración o ira, ansiedad, dificultades de concentración, inquietud o impaciencia, disminución de la frecuencia cardíaca o aumento del apetito o deseo de dulces que puede llevar al aumento de peso, todo lo cual genera problemas en prácticamente todos los aspectos de la vida de la persona. Y todo esto lleva al tercer requisito necesario para definir la adicción, el consumo compulsivo. Todo esto implica un verdadero “circuito de recompensa”: consumo – efecto – (tolerancia)- perdida de los efectos – (síndrome de abstinencia) – necesidad de volver a consumir (compulsión).
La adicción a la nicotina es definida por la Organización Mundial de la Salud como una “enfermedad crónica con tendencia a la residiva (recaída) y esto se debe en gran medida, al hecho de que, una vez que las personas dejan de fumar, los receptores nicotínicos quedan en estado de latencia, por lo que, basta que ingrese nuevamente nicotina al organismo para que todo el circuito se vuelva a activar. Por eso es de fundamental importancia que el fumador tenga muy claro que, una vez que logra la abstinencia, tiene que evitar la primer pitada.
Psico
Desde el punto de vista psicológico, la adicción al tabaco implica una multiplicidad de factores.
Por un lado tenemos los aspectos comportamentales. Una de las características que tiene la conducta de fumar, es que rara vez se realiza sola. Generalmente se fuma mientras se toma mate, se lee, se trabaja en la computadora, se mira la TV, se espera el ómnibus, se va al baño. La lista es interminable. Y esto hace que se generen reflejos condicionados donde la realización de cualquiera de esas conductas dispara automáticamente el deseo de fumar. Por eso, en todo tratamiento en que deseemos obtener resultados realmente sustentables, es fundamental trabajar para detectar y romper todas esas asociaciones o condicionamientos.
Pero no solo las conductas se asocian a la de fumar, también las emociones, y entonces, fumamos cuando estamos ansiosos o aburridos, cuando estamos tristes, pero también cuando estamos contentos. Tanto se fuma en un velorio como en una fiesta, cuando estamos ansiosos esperando una llamada importante o a alguien que no llega, como cuando estamos en un asado con amigos o cuando miramos la puesta del sol en la rambla junto a la persona amada.
Y para complejizar aún más el problema, mucho es lo que los fumadores depositan en el cigarrillo. Para muchos el cigarrillo es una herramienta de afrontamiento, la persona se siente más segura si al estar frente al alguien que le genera ansiedad, tiene un cigarrillo entre los dedos. Para otros es una compañía. Es común observar como las personas que viven solas tienden a fumar más en la tardecita o en la noche, cuando la soledad se hace más notoria.
Un cigarrillo muy común es el que encontramos, sobre todo en las mujeres, al final del día, cuando termina la jornada y ya está todo pronto para el nuevo día, acompañando el momento de relax y distención previo a ir a descansar.
En estos casos, es fundamental lograr que la persona tome contacto con que lo que en realidad necesita es ese momento y que el cigarrillo no es más que la excusa para tenerlo, y de esa forma, lo mantenga sustituyendo el cigarrillo por algo que le resulte igualmente gratificante.
Algo similar se observa, por ejemplo, en personas que tienen actividades muy estresantes por lo que cada tanto necesitan un corte y el salir a fumar le brinda la excusa perfecta. Obviamente, si efectivamente queremos que la persona deje al cigarrillo, es fundamental ayudarle a concientizar estos mecanismos y que pueda satisfacer su verdadera necesidad dejando de lado la excusa.
Un aspecto sumamente importante que involucra tanto lo orgánico como lo psicológico, es lo que tiene que ver con la cesación del consumo y el aumento de peso. Como veíamos más arriba, este es uno de los síntomas que incluye el síndrome de abstinencia. Si bien es real que la nicotina tiene un efecto anorexígeno, no es menos importante el problema de la ansiedad que la persona antes canalizaba por el cigarrillo y que, al estar en abstinencia, es muy fácil caer en la tentación de canalizar a través de la comida, que, al igual que la nicotina, también entra por la boca. No debemos olvidar además el hecho de que por lo general las personas sienten verdadero placer al fumar y posiblemente no lo dejarían si no les hiciera daño, por lo que la cesación implica un verdadero sacrificio y por lo tanto la persona necesita alguna forma de gratificación y la más fácil y rápida de conseguir es precisamente la comida. Y para peor, los alimentos que más gratifican son justamente los que más engordan.
En resumidas cuentas, la adicción psicológica exige no solo un cambio a nivel de las conductas, sino también, un verdadero cambio a nivel de la conciencia de la persona para que la abstinencia sea efectivamente sustentable.
Socio
Todos los estudios son coincidentes en el hecho de que la edad de inicio del consumo oscila entre los 13 y los 16 años. Un poco antes en los varones, un poco después en las mujeres, todo apunta a indicar que el inicio del consumo coincide con la entrada en la adolescencia y el ingreso a la enseñanza secundaria, con todo lo que ello implica desde el punto de vista evolutivo. Esta es la etapa además donde lo social pasa a tener un peso determinante en la adquisición de determinadas conductas y donde los fenómenos de identificación con los iguales y necesidad de pertenencia al grupo son fundamentales en el desarrollo de la personalidad. Nuevamente aquí vemos como los diferentes aspectos de este problema como lo social, lo psicológico y lo cultural se entrecruzan complejizando el abordaje del mismo.
Pero no solo en la adquisición de la conducta de fumar lo social tiene un lugar determinante, sino también en el mantenimiento de la misma. Por lo general el fumador tiende a aumentar notoriamente su consumo cuando está con otros fumadores. Hasta que entró en vigor la prohibición de fumar en lugares públicos, el consumo de las personas en, por ejemplo los lugares bailables, aumentaba significativamente. Lo mismo pasa en una reunión con amigos fumadores, en espectáculos al aire libre, etc. Algo que observo muchas veces en la consulta es la presión que sienten muchas personas cuando, al decidir dejar de fumar, tienen que decir que no a sus compañeros de trabajo fumadores cuando estos les invitan a “salir a fumar” en el descanso del trabajo. En muchos casos esa presión es realmente difícil de manejar y puede incluso ser decisiva en el éxito del tratamiento. Un elemento muy importante a tener en cuenta es que, hasta no hace mucho tiempo, la conducta de fumar no solo era socialmente aceptada, sino incluso estimulada. No podemos olvidar que hasta hace menos de cinco años, permanentemente éramos bombardeados con publicidad en todos los medios posibles, que trataba de convencernos que fumar era lo mejor que podíamos hacer para ser más felices, para ser triunfadores o tener éxito con el sexo opuesto. Y todo ese condicionamiento que todos estos estímulos van generando en la historia de la persona, no se erradica de un día para el otro.
Por suerte, la conciencia social que se ha ido generando en la población en los últimos años acerca del daño que el consumo de tabaco tiene para la salud y la reivindicación cada vez mayor de los no fumadores de su deseo de respirar un aire libre de la contaminación del humo de tabaco, va implicando cambios profundos en los padrones sociales. Por poner un ejemplo, cada vez son más las personas que deciden concurrir a clínicas especializadas como la nuestra a solicitar ayuda desafiando las opiniones de su entorno. Y otro, el trabajo que se viene haciendo, sobre todo con los niños, en los centros educativos, hace que cada vez más padres sientan la presión de estos y decidan de esa forma dejar el consumo.
Cultural
“Fumar es un placer genial sensual
fumando espero la mujer que yo quiero
tras los cristales de alegres ventanales
y mientras fumo mi vida no consumo
por que tocando el humo me suelo adormecer”
Dice la primer estrofa del tango “Fumando espero” de Juan Viladomat Masanas y Félix Garzo, que incluso tiene una versión grabada por la famosa actriz y cantante argentina de los 50´ Libertad Lamarque.
Quién no recuerda la ya mítica escena final de la película Casablanca en la que Humphrey Bogart observa el avión en que parte su amada Ingrid Bergman cigarrillo en mano. Este actor es reconocido, más allá de por su éxito y sus dotes actorales por ser un fumador empedernido. Incluso cuando fue tapa de la revista Time, fue retratado con un cigarrillo en la boca.
Muchas son las fotos emblemáticas donde Ernesto “Che” Guevara aparece con su clásico habano. Y esto son solo unos pocos ejemplos de cómo el cigarrillo es asociado a iconos de nuestra cultura. Se dice que, una vez que dejó de fumar, Paul McCartney solicitó que, Photoshop mediante, fuera eliminado el cigarrillo que tenía en su mano en la mítica foto en la cebra que sirve de portada al disco Abbey Road y seguramente no fue por un mero capricho.
El cigarrillo y el tabaco en general han estado íntimamente asociados a nuestra cultura. Es más, no debemos olvidar que la planta de tabaco es originaria de América y que su consumo está íntimamente ligado a las culturas autóctonas.
Por eso, la industria tabacalera ha apelado recurrentemente en sus publicidades a los iconos culturales siendo tal vez el ejemplo más emblemático el cowboy de la conocida marca Norte Americana prendiendo un cigarrillo montado en su caballo en maravillosos paisajes que nos remiten a sentimientos paz y libertad.
Aquí, en nuestro país, varias marcas apelaron con sus nombres a arquetipos muy caros a nuestra cultura.
Recuerdo nítidamente una publicidad que veía en mis primeros años de adolescencia de una marca que aún existe y que apostó, y sigue apostando, al público femenino. Este spot estaba ambientado a principios del siglo pasado y en ella una joven, elegante y muy bonita mujer, caminaba por las calles de una ciudad, entraba en una especie de café donde solo había hombres y ya sentada, generaba el estupor de los presentes al encender un cigarrillo. Eran finales de los 60 y principios de los 70, plena revolución sexual y de irrupción de los movimientos feministas, y en esa publicidad, una mujer desafiaba y dejaba estupefacto al “mundo de los hombres”. Esta marca no ha dejado nada librado al azar, desde el tamaño del cigarrillo hasta el empaque, todo ha sido pensado para captar el público femenino. Y ni que hablar de los eslóganes que se han usado en sus campañas a lo largo de los años. “Usted ha recorrido un largo camino, muchacha” de los años sesenta en una clara alusión a la lucha de las mujeres en la reivindicación de sus derechos, a “Es un asunto de mujeres”, o “Un cigarrillo hecho a tu medida”, son solo alguno de ellos.
Por eso, quienes trabajamos en tratamientos para lograr la cesación no podemos dejar de tener en cuenta los padrones culturales y de sub cultura que la persona que llega a nosotros maneja si queremos ser realmente eficaces en nuestra intervención.
Espiritual
Si bien este es un aspecto muy poco considerado, creo que no es menor y debe ser tenido en cuenta. Como decía anteriormente, el tabaco está íntimamente ligado a las culturas autóctonas de nuestro continente. Para estas tradiciones ancestrales, que además están teniendo un fuerte resurgir en estos tiempos, y nuestro país no escapa a ello, el tabaco es una planta sagrada que se utiliza en distintos rituales tanto de sanación como de comunicación con los demás y con la entidad superior.
Dentro de tradiciones como la Umbanda, el tabaco es considerado como una “hierba de poder” y es utilizado también aquí en distintos rituales de sanación y limpieza o como ofrenda.
He tenido oportunidad de participar en rituales de distintas tradiciones y observar el papel importante que el tabaco tiene en ellas.
Tal vez muchos estén familiarizados con la famosa “pipa de la paz” tan común en las películas del oeste americano como la clásica “Danza con lobos”, pero tal vez no todos conozcan la fuerte implicancia espiritual de este ritual.
En todas estas tradiciones espirituales existe el consenso de que el problema está en la profanación de esta planta sagrada que se produce con su industrialización y no en la planta en si. En los distintos agroquímicos que se utilizan en su cultivo intensivo o en las diferentes sustancias que se le agregan en el proceso industrial y que son las responsables de esas más de 4.000 sustancias tóxicas presentes en el humo y que son las que producen el verdadero daño a la salud.
Como es fácil observar, ninguno de estos aspectos debe considerarse de forma aislada. Como decía más arriba, “el todo es más que la suma de las partes”, y ninguno de estos elementos es más importante que el otro, por lo que debemos considerarlos seriamente si realmente queremos lograr resultados no solo eficaces sino también sostenibles en el tiempo.
