Artículo publicado en Revista Opción Médica del mes de mayo
Desde
siempre ha existido entre los terapeutas humanistas y entre los gestálticos en
particular, un fuerte rechazo a lo que tiene que ver con el diagnóstico
psicológico. Yo no era ajeno a esa tendencia hasta que me fui dando cuenta de
que lo que rechazaba no era al diagnóstico en general, sino a un tipo de
diagnóstico, y que, en los hechos, todos, lo reconozcamos o no, hacemos
diagnósticos.
Creo,
junto con Yontef, que el diagnóstico que rechazamos los terapeutas gestálticos,
es aquel que tiende a etiquetar a la persona dentro de categorías, más o menos
rígidas, que es impartido desde una postura vertical, donde el técnico es quien
posee la sabiduría y la imparte al paciente de forma autoritaria. Esto implica,
al decir de Yontef, “una falta de fe en la capacidad del individuo para elegir
y crecer, para reconocer su situación personal por sí mismo” y termina
colaborando a mantener al paciente en una determinada postura existencial que
muchas veces es utilizada por éste para justificar su accionar y de esa forma,
manipular a su ambiente. Este modelo, además, tiende a hacer figura más en la
enfermedad que en la persona misma e implica un riesgo muy importante de que el
terapeuta “caiga en la tentación” de hacer figura en aquellos elementos que le
permitan confirmar su diagnóstico y no en la actualidad del paciente. Como
dicen los redactores del “Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders” (DSM IV), “los criterios diagnósticos específicos deben servir como
guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de
cocina”
En
la Psicoterapia Gestáltica, y en el modelo humanista en general, nuestro
objetivo es la persona como totalidad y no sólo determinados aspectos de ella.
Por
otra parte, en nuestra corriente nos manejamos con un encuadre horizontal,
donde terapeuta y paciente, manteniendo claramente los lugares
correspondientes, trabajan juntos para lograr el bienestar del paciente. En
este enfoque, la autoridad no está colocada en el profesional o en el marco
teórico que le sostiene, sino en la experiencia de ambos dentro del diálogo
terapéutico.
Ahora
bien, la falta de un diagnóstico reduce la capacidad de comprensión de la
realidad del paciente, por lo que, su presencia, es parte esencial e
indispensable para un buen proceso terapéutico.
Yontef
describe al diagnóstico en la Psicoterapia Gestáltica como el “proceso de
prestar respetuosa atención a quien es la persona como individuo único y en
relación con aquellas características compartidas con otros
individuos…Discriminamos acerca de los patrones generales, qué tipo de persona
es el paciente, cuáles son los problemas y potenciales más importantes, cuál
será el curso del tratamiento, qué enfoques posiblemente funcionen, signos de
peligro… Nuestra opción es diagnosticar de una manera bien pensada, con total
darse cuenta”
Es
de suma importancia para el éxito del proceso terapéutico, tener en cuenta
aspectos como la naturaleza de la estructura de personalidad del paciente, que
nos puede ayudar a evitar realizar intervenciones que pongan en riesgo al
proceso o al propio paciente; comprender la realidad fenomenológica del
paciente, conocer cómo son sus habilidades para mantener el diálogo; conocer
acerca de su manejo de la agresividad o acerca de su capacidad de disfrute, nos
puede aportar un material imprescindible para conocer a la persona que tenemos
enfrente.
Pero
además, un buen diagnóstico debe servirnos para aportar información que puede
ser vital para el proceso terapéutico dado que nos permite conocer más
profundamente la continuidad de la identidad personal del paciente, comprender
la estructura psicológica del mismo y a utilizar su historia clínica y
evolutiva en su beneficio. Por otra parte, un lenguaje diagnóstico común nos
permite el intercambio de información con otros técnicos que trabajen o hayan
trabajado con el paciente, facilitando también el trabajo interdisciplinario
que, en muchos casos, resulta imprescindible. Quienes hayan leído mis
anteriores artículos en la Revista recordarán que, desde hace 12 años trabajo
en una Institución de Asistencia Médica Colectiva donde formo parte del
Departamento de Psicología. Esta experiencia, que ocupa una parte muy
importante de mi quehacer profesional, me implica estar en contacto permanente con
colegas que manejan otros encuadres psicológicos, pero también con psiquiatras
y otros médicos en general. Además, parte de mi trabajo en la Institución me
exige tener manejo de la historia clínica del paciente, por lo que, tener un
lenguaje diagnóstico común no solo me es conveniente, sino que es una verdadera
necesidad. Estoy además, y mi artículo anterior hablaba de eso precisamente, absolutamente
convencido de la imperiosa necesidad del trabajo mancomunado entre los
distintos técnicos que intervienen en el proceso de sanación del paciente.
Hechas
las consideraciones generales, vayamos ahora a como concibo el “diagnóstico
gestáltico”.
Siguiendo
a Kurt Lewin, en la Psicoterapia Gestáltica creemos en el concepto de que la
persona genera “campos” con los que se relaciona. No concebimos a la persona
aislada de su contexto sino que solo podemos verla como un ser en relación.
Esto nos da la primer diada que será fundamental para comprender nuestra visión
del individuo, el campo organismo/ambiente. Obviamente, el campo cambia
constantemente, una cosa es la relación de la persona con su familia, otra con
sus compañeros de trabajo, de estudio, de diversión, etc. Sin embargo, cada
persona desarrolla formas únicas y características de relacionarse que, en
términos generales, varían muy poco en tiempo, espacio y contexto y que tiende
a reproducir en cada campo nuevo al que se enfrenta. Estos patrones de
funcionamiento tienen un carácter defensivo y de supervivencia e incluyen
conductas, percepción, pensamiento, sentimientos, creencias, etc, y constituyen
lo que en nuestro abordaje terapéutico llamamos “gestaltens fijas” o “patrones
de gestalt fija”.
Más
adelante retomaré el tema del campo, pero ahora quiero detenerme en otro de los
aspectos fundamentales de nuestro enfoque, la diada “figura/fondo” y el proceso
de surgimiento, resolución y cierre de una “buena gestalt”.
Es
muy conocida la figura a continuación:
en
ella podemos observar una copa, si hacemos figura en la parte blanca, o dos
rostros enfrentados, si hacemos figura en la parte negra. Lo que no podemos es
ver ambas cosas a la vez. Esto se explica por el fenómeno de la figura/fondo,
una de las leyes de la Psicología de la Gestalt, corriente de la Psicología
Experimental que estudia los fenómenos de la percepción, y que dice que cuando
elegimos una figura, el resto pasa a ser fondo. Así, podemos ver la copa sobre
un fondo negro o los rostros de perfil sobre un fondo blanco, pero no ambas
cosas a la vez.
En
la Psicoterapia Gestáltica creemos que el funcionamiento sano requiere que la
figura cambie según las necesidades de la persona, pero es fundamental que esas
figuras se resuelvan correctamente para que puedan pasar al fondo y de esa
forma permitir la irrupción de una nueva figura. Cuando esto no ocurre, se
genera lo que llamamos una “gestalt inconclusa” que impide la satisfacción de
la persona, generando un consumo de energía que deja de estar disponible para
su normal funcionamiento. A modo de ejemplo: tenemos una persona que está
realizando un trabajo importante que tiene que entregar de forma inminente.
Esta es su figura, por lo que toda su atención y energía está puesta en ella.
Todo lo demás pasa a ser fondo, por lo que es probable que, el paso del tiempo,
distintos estímulos a su alrededor, etc, le pasen totalmente desapercibidos.
Sin embargo, en un momento comienza a sentir un fuerte malestar estomacal. Al
principio es probable que su nivel de concentración sea tan grande que ni
siquiera lo sienta, pero a medida que vaya siendo más intenso, este malestar,
comenzará a ser más figura y la figura anterior se irá desplazando hacia el
fondo. Hasta que llegará un momento en que los cólicos sean tan intensos que
está figura se apoderará por completo del sujeto y hasta que no logre
resolverla difícilmente pueda volver nuevamente a la figura anterior.
El
Dr. Joseph Zinker, uno de los principales exponentes de la Psicoterapia
Gestáltica, desarrolló un modelo teórico llamado “Ciclo excitación – contacto –
retirada” o “Ciclo de la energía” que es una herramienta excepcional para
comprender como funciona el ciclo “Figura/fondo” y los bloqueos que impiden que
este se dé de una forma fluida generando los patrones de “gestalt fija” de los
que hablaba más arriba.
Según este modelo, cuando aparece una
necesidad, es decir, una figura emerge del fondo, lo primero que la persona
percibe es una sensación, el siguiente paso del ciclo es el darse
cuenta, momento fundamental en que la persona toma conciencia de que es
lo que siente. El siguiente momento es el de movilización de la energía,
en el cual la persona hace un inventario de sus recursos disponibles a efectos
de satisfacer su necesidad. El siguiente momento es cuando la persona hace contacto
con aquello que le va a permitir dar satisfacción a su necesidad. Luego de esto
viene el momento de resolución y cierre de la figura o gestalt y, por último, la retirada,
con la cual la gestalt se completa y la figura puede pasar al fondo dando lugar
de esa forma a la irrupción de una nueva figura.
Un
ejemplo que yo utilizo mucho para ejemplificar cómo funciona esto es el del
hambre. En el primer momento, lo que existe es una sensación incómoda, un
vacío en el estómago, una necesidad que debe ser satisfecha.
Para que esto ocurra, esta necesidad debe ser llevada a la conciencia a través
del darse
cuenta. Ahí es cuando la persona puede identificar aquello que siente,
ponerle un nombre, “tengo hambre” y por lo tanto puede poner en juego el
siguiente momento del ciclo, al movilizar su energía la persona
puede realizar un inventario de sus recursos disponibles para satisfacer su
necesidad, “en la heladera tengo un pedazo de queso y unas fetas de jamón” Esto
por sí solo no es suficiente, por lo que la persona deberá hacer contacto: solo una
vez que coma su necesidad podrá ser satisfecha. Una vez logrado esto, la
gestalt se resuelve, pero es necesario un cierre y la retirada
para que esta se complete, pase al fondo, y de esa forma, la persona pueda
tomar contacto con una nueva necesidad, una nueva figura.
Cada
momento de este ciclo es importante y es fundamental conocer cómo funciona en
la persona que tenemos enfrente: si es fluido o lento, si la persona se bloquea
en alguno de esos momentos y esto le impide completar la figura o si le cuesta
soltarla una vez que está completa y eso impide la irrupción de una nueva,
porque esto nos permitirá conocer y detectar aquellos padrones de “gestalt
fija” de los que hablaba más arriba, dado que por lo general, la persona repite
esos bloqueos en las distintas situaciones figura/fondo y en los distintos
campos en los que se mueve.
Un
ejemplo concreto, un chico descubre a través de su darse cuenta que hay una
chica que le gusta, realiza una planificación estratégica muy profunda acerca
de cómo abordarla, ensaya día y noche cuál será su forma de pararse frente a
ella, su discurso, etc (movilización de la energía), pero, cuando llega el
momento de entrar en contacto, sus temores a ser rechazado, su baja autoestima,
su miedo al fracaso, lo inmovilizan y se retira sin lograr dar satisfacción a
su necesidad. Si este chico nos relata el episodio en una sesión de terapia,
podremos hacer una observación fenomenológica que nos permita detectar si la
persona realmente contacta con las emociones que esto le genera o si se limita
a “hablar acerca de”; podremos preguntarle si esto es algo nuevo o si le ha
ocurrido en otras oportunidades y de esa forma podremos detectar si es una
situación aislada o si se trata de un patrón de funcionamiento.
Cada
momento de este ciclo es muy importante. No es poco frecuente encontrarnos con
personas que no logran contactar con lo que sienten. “Me siento mal, pero no
logro darme cuenta de qué es lo que me pasa” es un discurso escuchado de forma
bastante frecuente en el consultorio. Es que pagamos tributo a siglos de
desconexión con nosotros mismos. En esos casos, será muy importante trabajar
mucho en re-sensibilizar a la persona. Es muy importante también, conocer cómo
es el proceso de darse cuenta de la persona. Como fluye o como se interrumpe,
qué cosas la persona deja entrar a su conciencia y qué cosas deja afuera, etc. Por
otra parte, una vez que la persona ha logrado avanzar en los distintos momentos
del ciclo, ¿logra hacerse cargo de su necesidad o de su deseo y contactar con
aquello que le va a permitir satisfacerlo, o por el contrario, es de los que
manipulan esperando que los demás se den cuenta de su necesidad y la satisfagan
por él? Y, una vez, resuelta la gestalt, ¿logra soltarla y dar de esa forma
lugar al surgimiento de una nueva, o queda “prendida” de la misma?
Es
importante destacar que, de la observación de todo esto surge también el tipo
de mecanismos defensivos que la persona utiliza.
Volvamos
ahora al tema del campo y la relación del individuo con su ambiente. Muchos
terapeutas gestálticos entienden que lo único importante es lo que ocurre en el
“aquí y ahora” en el campo que se constituye en la relación terapéutica, sin
embargo, cada vez somos más los que creemos que es de fundamental importancia
conocer la historia del paciente y, sobretodo, como veíamos más arriba,
observar paralelos entre lo que ocurre en el “aquí y ahora” y esa historia,
como forma de encontrar patrones de funcionamiento.
Esto
implica una nueva coincidencia con los criterios diagnósticos del DSM IV que
establece, por ejemplo, como condición para diagnosticar un Trastorno de
Personalidad, que el mismo sea “un patrón permanente e inflexible de
experiencia interna y de comportamiento” planteando que el técnico tiene que
valorar los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en diferentes
situaciones.
Y
lo que es más importante aún, no solo es importante conocer la historia del
paciente, sino también de su sistema familiar, dado que muchos de esos patrones
son aprendidos por el sujeto en etapas muy tempranas de su desarrollo y algunos
incluso, adquiridos de otros miembros del sistema que los desarrollaron antes
que él.
Otro
aspecto fundamental a tener en cuenta cuando hablamos del campo
“organismo/ambiente, es el que tiene que ver con la “cultura” del campo. El DSM
IV plantea que “un técnico que no esté familiarizado con los matices culturales
de un individuo puede, de forma incorrecta, diagnosticar como psicopatológicas
variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la experiencia
que son habituales en su cultura”. Ahora bien, no toda cultura es sana. Por
ejemplo, en determinados sistemas familiares, el maltrato puede estar
naturalizado y ser parte de la cultura del sistema, por lo tanto, una conducta
del individuo “desviada” de ese patrón cultural, puede ser muy sana, aunque no
sea vista de esa forma por el sistema.
Y
por último, cada día siento más la necesidad de ampliar mi percepción del
paciente integrando a otros miembros de sus sistemas íntimos. El trabajo con
parejas y familias me resulta sumamente esclarecedor para comprender la
“cultura” de esos sistemas y observar fenomenológicamente a sus miembros en
acción, reproduciendo en el consultorio la realidad cotidiana de una forma
mucho más fidedigna y descarnada que en el encuadre individual y pudiendo
plasmar en vivo y en directo la premisa de que “el todo es mucho más que la
suma de las partes”. El encuadre ampliado permite además observar las formas de
relacionarse del paciente más allá de la relación terapéutica: cómo son sus
vínculos, si considera solo sus necesidades o es capaz de ver las del otro, o
ninguna, si genera vínculos “pegoteados” o logra mantener una distancia sana;
si logra tener interacciones significativas o solo se relaciona de manera
superficial; si logra sostener una relación, etc. Por otra parte, el observar
al sistema en acción, permite en muchos casos, tomar contacto con aspectos o
informaciones que de otra forma el paciente nunca traería a la consulta, por
ejemplo, conductas desadaptadas que el paciente no vive como problemáticas
(egosintónicas). En este punto también tenemos una clara coincidencia con los
redactores del DSM IV, que recomiendan recabar información de otros
observadores en casos como el mencionado anteriormente.
A
modo de cierre, en la Psicoterapia Gestáltica, el diagnóstico no solo tiene
lugar, sino que es necesario, pero debe apuntar no a la categorización de la
persona, sino a alcanzar una mayor comprensión de la totalidad que esta
significa, y se construye en un proceso que surge del contacto entre el
terapeuta y el paciente en el “aquí y ahora” de la relación terapéutica, con la
finalidad de diseñar un enfoque de intervención basado en el conocimiento que
este aporta.
Bibliografía
recomendada:
YONTEF,
Gary, “Proceso & Diálogo en Psicoterapia Gestáltica”, Cuatro Vientos,
Santiago de Chile, 1995
ZINKER,
Joseph C., “El proceso creativo en la Terapia Gestáltica”, Paidos, Buenos
Aires, 1977
ZINKER, Joseph C., “In search of good form”, A Gestalt
Institute of Cleveland Publication, Cleveland, 1994
“Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders” (DSM IV)
