Artículo publicado en Revista Opción Médica del mes de mayo
El problema del
suicidio en general y el de los niños y adolescentes en particular, es un grave
tema que involucra no solo a la Salud Pública sino también a una multiplicidad
de actores que van desde la familia hasta las autoridades nacionales y del que,
lamentablemente, muy poco se habla. Es más, creo no equivocarme si digo que la
opinión pública en general tiene una idea poco precisa de la gravedad que el
problema tiene en nuestro país en particular. Uruguay se encuentra en estos
momentos en el Tercer Grupo de Países con una tasa de 13.2 suicidios por cada
cien mil habitantes, lugar que comparte con países como Japón, Suecia, Noruega
o Estados Unidos, que en el imaginario colectivo aparecen como peores que el
nuestro en ese sentido. Y lo que es peor aún, se viene observando un incremento
a nivel mundial del número de suicidios por año y nuestro país no escapa a esta
triste y preocupante realidad.
¿Y por qué, si
es una realidad tan preocupante, se habla tan poco del tema? Creo que, entre
otras cosas, el suicidio está muy emparentado con la muerte y en especial con
una de sus más inquietantes versiones, la muerte violenta, y lamentablemente en
nuestra cultura, este sigue siendo un tema tabú. Pero además, existen muchos
mitos al respecto que carecen de evidencia científica pero que siguen jugando a
la hora de encarar el tema como la idea de que el hablar del suicidio pudiera
incrementar el riesgo y que por ende se incremente el número de intentos. Por
otra parte, hay quienes creen que este es un tema exclusivo para los técnicos y
que quienes no lo son pueden llegar a empeorar el problema o demorar la
asistencia especializada. Por mi parte creo que todos en general y los
educadores y trabajadores de la Salud en general, debemos estar capacitados
para la detección de aquellas señales que pueden evidenciar un riesgo suicida y
para la prevención de este tipo de episodios.
Lamentablemente
la Vida en general y la humana en particular, parece estar perdiendo valor día
a día. Vivimos en un mundo que privilegia el tener al ser y donde lo material
parece tener más importancia que la vida misma. Por eso, el re valorizar la
vida propia y la de los demás, es uno de los aspectos más importante a trabajar
si queremos modificar esta realidad. Como dice el Dr. Sergio Pérez Barrero, uno
de los principales especialistas a nivel mundial en el tema del suicidio,
“aprender a cuidar la única vida que tenemos es una cualidad que debe ser
desarrollada desde la más temprana infancia” pero además, “padres, madres y
otros familiares, maestros y profesores deberían estar capacitados para
detectar el posible acto suicida y evitar que ocurra”. Por otra parte, el Dr. Pérez
Barrero sostiene también que “dotar a los adolescentes de literatura científica
que aborde el tema y su prevención, pudiera ser de utilidad no despreciable
pues podría ayudarles a ellos mismos y a sus iguales frente a una situación de
crisis suicida”.
En nuestro país,
el Programa Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública elaboró en
2007 las “Guías de Prevención y Detección de Factores de Riesgo de Conductas
Suicidas” que está disponible en internet para todo el que quiera acceder a
ellas.
A diferencia de
lo que comúnmente se cree, el suicidio no ocurre generalmente como un impulso,
sino que debe interpretarse como un proceso que tiene una historia, “se trata
de una decisión largamente pensada, analizada, desechada y retomada en
múltiples ocasiones para poner fin a una vida, en la que el suicidio es un
síntoma más, el último, de una existencia infeliz” (Pérez Barrero), por lo que,
si bien existe una multiplicidad de factores que son individuales y que varían
de persona a persona, es de suma importancia conocer los factores de riesgo más
comunes presentes en la conducta suicida.
Antes de entrar
de lleno en lo específico de la conducta suicida en niños y adolescentes, creo
importante detenerme un instante en la descripción de las distintas
manifestaciones del comportamiento suicida.
En primer lugar
tenemos el deseo de morir que nos
habla de la disconformidad del sujeto con su vida actual y que manifiesta a
través de frases del tipo de “lo que quisiera es morirme”, “mi vida no tiene
sentido” o “por qué no me moriré de una vez”.
De allí pasamos
a la representación suicida en la
que el individuo tiene imágenes mentales de su propio suicidio.
El siguiente
punto son las ideas suicidas que
consisten en pensamientos del sujeto de terminar con su vida y que pueden, a su
vez ser de las siguientes formas:
-
Idea
suicida sin un método específico.
-
Idea
suicida con un método inespecífico o indeterminado.
-
Idea
suicida con un método específico no planificado.
-
El
plan suicida o idea suicida planificada.
La amenaza suicida, que por lo
general la persona expresa a personas estrechamente vinculadas con él y que
harán lo posible por impedirlo, debe considerarlo como un pedido de ayuda y es
fundamental que sea atendido y no negado ni menospreciado.
Cuando el
individuo realiza el ademán de realizar un acto suicida, aunque por lo general
este no conlleve daños relevantes, estamos frente a un gesto suicida, que
igualmente debe ser considerado muy seriamente.
El Dr. Pérez
Barrero define el intento suicida,
también denominado parasuicidio, tentativa de suicidio, intento de
autoeliminación o autolesión intencionada, como “aquel acto sin resultado de
muerte en el cual un individuo deliberadamente, se hace daño a si mismo”.
Existen una
serie de conductas de riesgo que, aunque sin que exista un deseo consciente de
muerte, pueden llevar a ella. Son las llamadas conductas parasuicidas. Un buen ejemplo de ellas son las muy de
moda últimamente, carreras de moto donde los conductores buscan cruzar con luz
roja sin tener en cuenta ni sus vidas ni las de las personas que eventualmente
pudieran cruzar en ese momento.
Cuando el acto
suicida, de no haber mediado situaciones fortuitas, inesperadas o casuales,
hubiese terminado con el resultado de la muerte del individuo, estamos frente a
un suicidio frustrado.
Muchas veces el
sujeto no tiene una verdadera intención de morir pero el desconocimiento de los
verdaderos efectos del método empleado o complicaciones posteriores que el
individuo no previó, llevan a un resultado de muerte. En estos casos estamos
frente a lo que se da en llamar suicidio
accidental. Este es un buen ejemplo de por qué es tan importante no
desvalorizar ni dejar de considerar ninguna conducta parasuicida o gesto
suicida, siempre puede haber un error en los cálculos y lograrse un
resultado no buscado.
Por último
tenemos el más grave de todos estos comportamientos, el suicidio intencional, y consiste en cualquier lesión auto
infligida deliberadamente por el individuo con el propósito de morir y que
tiene como resultado la muerte.
Como decía más
arriba, todos estos comportamientos deben ser tomados con absoluta
responsabilidad y se les debe brindar toda la atención posible.
Respecto a los
adolescentes, es muy frecuente encontrar en ellos ideas suicidas sin que ello
constituya un peligro inminente para sus vidas salvo que exista una
planificación o se asocie a otros factores de riesgo, en cuyo caso adquirirían
carácter mórbido y podrían derivar en un acto suicida. Por otra parte, esta es
una franja etaria donde se viene observando un aumento de los intentos de
suicidio o auto eliminación y especialmente en adolescentes mujeres. Soy
coordinador del Grupo para familiares de usuarios que hayan hecho un Intento de
Auto Eliminación (IAE) en una de las más grandes Instituciones de Asistencia
Médica Colectiva del país y la mayoría de los casos que han pasado por el
grupo, corresponden a adolescentes de entre 12 y 18 años, en su mayoría mujeres.
Pasemos ahora a
considerar lo que tiene que ver con los factores
de riesgo de las conductas suicidas en la franja etaria que estamos
considerando.
La Guía de
Prevención y Detección de Factores de Riesgo de Conductas Suicidas, elaborada
por el Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública, divide estos
factores en cuatro tipos,
-
Leve, cuando no hay
una intención evidente aunque si ideación suicida y además estamos frente a un
sujeto que rectifica su conducta y es capaz de autocrítica.
-
Moderado, cuando a los
planes suicida, aunque estos no sean claros, se agregan factores de riesgo
adicionales o posibles antecedentes de intentos previos.
-
Grave, cuando existe
por parte del sujeto una preparación concreta, pero además, existen más de dos
factores de riesgo, algún intento previo, expresa desesperanza, no rectifica
sus ideas y rechaza apoyo social.
-
Extremo, cuando nos
enfrentamos con un sujeto que lo ha intentado varias veces anteriormente pero
además, está expuesto a varios factores de riesgo. En estos casos pueden estar
presentes como agravante conductas auto agresivas.
A su vez, los
factores de riesgo pueden dividirse básicamente en tres tipos distintos aunque
generalmente, íntimamente relacionados entre sí, sociales, familiares e individuales.
Pero comencemos
por los niños. Es recién a partir de los 5 o 6 años, que el niño comienza a
considerar a la muerte como un suceso universal e inevitable y que por lo tanto
le va a ocurrir a todos, inclusive a él. Concomitantemente con esto, el niño
también puede desarrollar la idea del suicidio. Y es en el medio familiar donde
los factores de riesgo pueden ser más fácilmente detectados. Lamentablemente,
es allí precisamente donde se dan también los mayores factores de riesgo. Un
clima emocional familiar caótico, donde impere un clima de violencia, ya sea
física o psicológica, donde exista abuso sobre el niño o donde alguno de los
progenitores sufra alguna enfermedad mental, presenta un terreno fértil para la
aparición de este tipo de conductas. Como dice el Dr. Pérez Barrero, “la
violencia contra los niños, en cualquiera de sus formas, contribuye a la
aparición de rasgos que predisponen a la realización de actos suicidas así como
a la propia violencia, impulsividad, baja autoestima, dificultades de
relacionamiento con personas significativas y desconfianza”.
En el otro
extremo, la sobre protección, la permisividad o la falta de autoridad, genera
niños caprichosos, demandantes, poco tolerantes a la frustración, manipuladores
o egocéntricos, generando problemas de adaptación desde la primera infancia que
tienden a recrudecer en la adolescencia.
A propósito de
lo anterior, quiero detenerme un momento en un tema nada menor, sobre todo
cuando hablamos de niños y adolescentes, los límites. Es muy común observar la
enorme dificultad que este tema plantea tanto para los niños y adolescentes
como para sus padres y referentes. Tengo la teoría de que esa dificultad tiene
que ver en parte, con el hecho de que, muchos de quienes son padres hoy, son
(somos) “hijos de la dictadura”. Esa época dejó en nuestra sociedad profundas
huellas en todos los aspectos, y en este en particular, como toda época en
donde la represión y el autoritarismo están tan presentes, el movimiento
pendular lleva que, al terminarse, la tendencia natural sea ir hacia el otro
extremo. Basta recordar lo que fueron los movimientos como el “Destape” español
que siguió a la dictadura de Franco, para tener un claro ejemplo en ese
sentido. Es decir, somos una generación que vivió de forma muy fuerte lo que
era la imposición de límites, la mayoría de las veces muy arbitrarios, y eso
pudo haber generado en nosotros tanto rechazo, que nos haya dificultado
enormemente la puesta de límites claros a nuestros hijos. No debemos olvidar
que los límites no solo limitan, también contienen. Sin un vaso, nos sería
imposible poder tomar agua. El vaso es un límite para el agua, pero a su vez la
contiene. Sin límites estaríamos perdidos. Y eso es lo que ocurre con muchos
niños y adolescentes. Ante la falta de límites se sienten perdidos,
desorientados, sin contención. El adolescente por naturaleza va a ir contra los
límites, de esa forma es que va formando su personalidad, pero sin ellos, no
tiene contra qué luchar. Muchas veces en esa lucha, lo que busca es
precisamente sentir que están allí, y de esa forma, sentirse contenido. Por
todo esto creo que esa falta es un gran factor de riesgo en esta edad, y trabajar
en ello es imprescindible para una efectiva prevención.
En cuanto a los
motivos que pueden desencadenar una crisis suicida en los niños, entre los más
frecuentes el Dr. Pérez Barrero destaca:
-
Presenciar
acontecimientos dolorosos como el divorcio de los padres, la muerte de seres
queridos, de figuras significativas, el abandono, etc.
-
Problemas
en las relaciones con los progenitores en los que predomine el maltrato físico,
la negligencia, el abuso emocional y el abuso sexual.
-
Problemas
escolares, sea por dificultades del aprendizaje o disciplinarios.
-
Llamadas
de atención de carácter humillante por parte de padres, madres, tutores,
maestros o cualquier otra figura significativa, sea en público o en privado.
-
Búsqueda
de atención al no ser escuchadas las peticiones de ayuda en otras formas
expresivas.
-
Para
agredir a otros con los que se mantienen relaciones disfuncionales,
generalmente las madres y los padres.
-
Para
reunirse con un ser querido recientemente fallecido y que constituía el
principal soporte emocional del niño o la niña.
Como podrán
observar, todos estos desencadenantes también podrían estar presentes en la
vida de niños que nunca tomarían la decisión de atentar contra sus vidas, sin
embargo, en niños con características como las que se describían más arriba,
son motivo suficiente para desembocar en una crisis.
Ahora bien, como
también decíamos más arriba, generalmente estas crisis no se dan de manera
inesperada, sino que son antecedidas por una serie de cambios en la conducta del
niño que nos pueden alertar acerca de los que se está gestando. Estos cambios
pueden ser de lo más variados y algunos ejemplos pueden ser, tornarse agresivos
o pasivos en su comportamiento tanto en la casa como en la escuela, cambios en
sus hábitos alimenticios y del sueño, enuresis, apatía, falta de interés en la
participación de actividades con sus pares, repartición de sus objetos valiosos
o realización de notas de despedida.
En la segunda
parte de este artículo intentaré abordar cuál es la forma adecuada de pararnos,
tanto los técnicos que trabajamos en el tema, como los padres, demás
familiares, maestros, profesores y toda persona significativa en la vida del
niño o adolescente que asume la actitud de intentar contra su vida; de todas
formas, me parece importante adelantar que todos estos signos que pueden
presagiar una conducta suicida deben ser tomados con la mayor seriedad y nunca
deben ser menospreciados ni tomados como un simple llamado de atención o
intento de manipulación.
Pasemos ahora a
los factores de riesgo para la conducta suicida en los adolescentes.
El Dr. Pérez
Barrero sostiene que “los problemas socioeconómicos, los bajos niveles
educacionales y el desempleo son factores de riesgo para el comportamiento
suicida pues limitan la participación social activa del adolescente, impiden la
satisfacción de las necesidades más elementales y coartan la libertad de
quienes los padecen”. No puedo estar más de acuerdo con estos conceptos.
Vivimos en una sociedad que lejos de favorecer la inclusión, (aunque si lo hace
en el discurso) genera, sobre todo en los adolescentes, niveles muy grandes de
frustración y desesperanza. Me parece muy sintomática esta realidad que quedó
en evidencia hace un tiempo atrás a raíz de lamentables sucesos, de grupos de
adolescentes que se reúnen a las puertas de un conocido Centro Comercial
emulando la frase del conocido tango “Cafetín de Buenos Aires”, “la ñata contra
el vidrio” que hace referencia al chico que mira desde afuera del bar a los que
están dentro, un mundo que admira pero al que no puede acceder. Estamos
constantemente bombardeados desde los medios por estímulos que nos muestran
todo lo que “necesitamos” para ser felices pero a lo que posiblemente una gran
porción de nuestra población no va a poder acceder nunca. Los medios hablan
hasta el cansancio de los “indicadores macroeconómicos” altamente favorables
que tiene nuestro país y de los muy bajos niveles de desempleo que tenemos
actualmente, sin embargo, las cifras oficiales hablan de que existen más de
800.000 uruguayos que ganan menos de $ 10.000,00 pesos al mes, y la gran
mayoría son jóvenes. Por otra parte, basta observar los avisos clasificados
cada domingo para observar las cada vez mayores exigencias que se requieren
para acceder a los distintos empleos. A su vez, los altos niveles de deserción
escolar que se da en las franjas de población más deprimidas, implican que muy
pocos de esos jóvenes van a poder acceder a empleos de buena calidad y por ende
a niveles de bienestar económico y social. Y todo esto no hace más que generar
altos niveles de insatisfacción y frustración.
En este mismo
sentido, el fenómeno de la migración, tanto interna como externa, puede traer
aparejado en el adolescente con tendencia suicida, un importante factor de
riesgo cuando no se logra adaptar al
nuevo entorno o las expectativas generadas por tan movilizante movimiento, no
se ven cumplidas.
Al igual que en
el caso de los niños, la situación familiar del adolescente, en tanto le genere
infelicidad o le obstaculice su crecimiento emocional, puede constituirse en un
importante factor de riesgo. En ese sentido, todos los motivos que veíamos en
los niños como desencadenantes, también se aplican a los adolescentes.
Siguiendo al Dr. Pérez Barrero podríamos agregar además,
-
Consumo
excesivo de alcohol, abuso de sustancias u otras conductas disociales de alguno
de los miembros de la familia.
-
Pobre
comunicación entre los integrantes de la familia.
-
Separación
de los progenitores por muerte, separación o divorcio.
-
Frecuentes
cambios de domicilio a diferentes áreas.
-
Rigidez
familiar con dificultades para intercambiar criterios con las generaciones más
jóvenes.
-
Situación
de hacinamiento, lo que en ocasiones se traduce en la convivencia de varias
generaciones en un espacio reducido, lo cual impide la intimidad y la soledad
creativa de sus miembros.
-
Dificultades
para demostrar y recibir afectos en forma de caricias, besos, abrazos y otras
manifestaciones de ternura.
-
Autoritarismo
o pérdida de autoridad entre los progenitores, así como inconsistencia de la
autoridad, permitiendo conductas que han sido anteriormente reprobadas. Entran
aquí también las contradicciones entre los progenitores a la hora de la puesta
de límites y los dobles mensajes.
-
Incapacidad
de los progenitores para escuchar las inquietudes del adolescente y
desconocimiento de las necesidades biopsicosociales.
-
Incapacidad
de apoyar plena y adecuadamente a sus miembros en situaciones de estrés.
-
Exigencias
desmedidas o total falta de exigencia con las generaciones más jóvenes.
-
Situaciones
de conflicto entre los padres, estén éstos separados o no, donde el adolescente
es utilizado como rehén y donde se busca realizar alianzas con el adolescente
de parte de un padre en contra del otro.
-
Incapacidad
para abordar los temas relacionados con la sexualidad del adolescente, la
selección vocacional y las necesidades de independencia.
Un aspecto muy
importante a considerar cuando hablamos de suicidio, es el que tiene que ver
con la psicopatología. El Dr. Pérez Barrero sostiene que la casi totalidad de
las personas que se suicidan son portadoras de una enfermedad mental
diagnosticable. Los adolescentes no escapan a esta realidad. De hecho, es muy
importante, en el caso de los niños y adolescentes, indagar en los motivos del
intento suicida porque bien podría tratarse del debut en un trastorno mental
severo como la esquizofrenia.
Los trastornos
más comunes en los adolescentes que se suicidan o que intentan hacerlo son:
-
Depresión
-
Trastorno
de ansiedad
-
Abuso
de alcohol y/o drogas
-
Trastornos
incipientes de la personalidad
-
Trastorno
de la alimentación
-
Trastorno
Esquizofrénico
Se ha observado
que los adolescentes deprimidos o con trastorno de ansiedad son más proclives a
la realización de intentos de autoeliminación que los adultos. Por otra parte,
uno de cada cuatro adolescentes que se suicida lo hace bajo los efectos de
alcohol, drogas o la combinación de ambos.
Por último, me
parece importante destacar una serie de rasgos de personalidad que el Dr. Pérez
Barrero considera como factores de riesgo de conductas suicidas en los
adolescentes:
-
Inestabilidad
de ánimo
-
Conducta
agresiva hacia si mismo o los demás
-
Conducta
disocial
-
Elevada
impulsividad
-
Rigidez
de pensamiento y terquedad de la conducta
-
Pobres
habilidades para resolver problemas
-
Incapacidad
para pensar de manera realista
-
Fantasías
de grandiosidad alternando con sentimientos de inferioridad
-
Sentimientos
de frustración
-
Manifestaciones
de angustia ante pequeñas contrariedades
-
Elevada
autoexigencia que rebasa los límites razonables
-
Sentimientos
de ser rechazado por los demás, incluyendo los padres u otras figuras
significativas
-
Vaga
identificación genérica y orientación sexual deficiente
-
Relación
ambivalente con los progenitores, otros adultos y amigos
-
Antecedentes
de haber realizado una tentativa de suicidio
-
Frecuentes
sentimientos de desamparo y desesperanza
-
Frecuentemente
se sienten heridos ante la más mínima crítica
En el próximo
número intentaré plantear de qué forma podemos pararnos cuando nos encontramos
ante una crisis suicida de un adolescente.
Bibliografía
recomendada:
“¿Cómo evitar el suicidio en
adolescentes?” Prof.
Dr. Sergio Andrés Pérez Barrero
El Dr. Pérez Barrero es:
Profesor Titular Especialista de 1er y 2do Grado en Psiquiatría.
Fundador de la ONG A.C. Red
Mundial de Suicidiólogos
Presidente de la Sección de Suicidiología de la Sociedad Cubana de Psiquiatría.
Fundador de la Sección de Suicidiología de la Asociación Mundial de Psiquiatría.
Miembro del Grupo de la OMS para la Prevención del Suicidio.
Asesor Temporal de la OPS/OMS para la Prevención del Suicidio en Las Américas.
Presidente de la Sección de Suicidiología de la Sociedad Cubana de Psiquiatría.
Fundador de la Sección de Suicidiología de la Asociación Mundial de Psiquiatría.
Miembro del Grupo de la OMS para la Prevención del Suicidio.
Asesor Temporal de la OPS/OMS para la Prevención del Suicidio en Las Américas.
Guías de prevención y detección de factores de riesgo de conductas suicidas Ministerio de Salud Pública - Dirección general de la salud - Programa Nacional de Salud Mental
