Intervenciones grupales en el marco de las prestaciones del Programa de Salud Mental del MSP

Publicado en Opción Médica del mes de noviembre

A partir del 1 de setiembre de 2011 se comenzó a poner en práctica en las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, el Plan de implementación de prestaciones en salud mental en el Sistema Nacional Integrado de Salud. Este Plan prevé tres Modos de atención que apuntan a la prevención, promoción y tratamiento en lo atinente a la Salud Mental de las distintas Poblaciones Objetivo. En el Modo 1 prevé que la atención sea grupal y en los otros dos Modos este tipo de abordaje también está comprendido tanto en lo que tiene que ver con niños y adolescentes, como con adultos.

Esto implica comenzar a considerar muy seriamente un tipo de abordaje que no tiene toda la difusión que debiera y mucho menos a nivel institucional. Lamentablemente existen muchos prejuicios respecto a esta modalidad de trabajo que no solo ha demostrado ser sumamente efectiva, como lo demuestra la profusa literatura al respecto, sino que tiene características propias que la hacen diferente a los modelos tradicionales de abordaje individual.

Por esta razón, creí oportuno aprovechar este espacio para dar un pantallazo acerca del tema. Obviamente sé que es imposible abarcar la temática en este artículo, pero me sentiría muy complacido de saber que la lectura del mismo despierta en alguno de Uds. el interés en profundizar en la misma.

Un poco de historia

La temática de los grupos recién comienza a ser motivo de estudios a comienzos del siglo XX. El término Grupo parece provenir del italiano groppo o grupo que designa a varios individuos, pintados o esculpidos, que componen un tema.

A los primeros antecedentes los podemos encontrar en la obra de Fourier que a comienzos del siglo XIX define al hombre como un ser grupal.

También en el siglo XIX, Durkheim define al grupo social como algo más que la suma de sus miembros, idea que retoma, ya en el siglo XX, Lewin cuando plantea que el grupo es una totalidad diferente a la suma de las partes.

Es con la Segunda Guerra Mundial que la Psicoterapia de Grupo cobra gran impulso dado que la gran cantidad de casos obligó a los pocos psiquiatras militares existentes a la utilización de métodos grupales.

Si bien las concepciones del grupo en su vertiente terapéutica son fruto de la necesidad de un mayor aprovechamiento de los recursos humanos en situaciones de emergencia, hoy día, la Psicoterapia Grupal ha encontrado un campo específico de aplicación y muchos son los autores, de las más diversas corrientes psicológicas que se han ocupado y se ocupan de ella.

A modo de ejemplo me gustaría mencionar algunos de los distintos tipos de Grupos Terapéuticos que existen en la actualidad:

-      Grupos de encuentro. También llamados grupos de sensibilización, laboratorios de relaciones humanas, seminarios de relaciones humanas.

-      Grupos T. Grupos con acento en las habilidades para las relaciones humanas.

-      Grupos de encuentro básico. Tendientes a profundizar el desarrollo personal, en el mejoramiento de la comunicación y relaciones personales basados en el proceso de la experiencia.

-      Grupos centrados en la tarea. En un contexto interpersonal.

-      Grupos de conciencia sensorial, de conciencia corporal y de movimiento corporal. Tendientes a poner de relieve la conciencia física y la expresión utilizando el movimiento desde la danza espontanea, por ejemplo.

-      Grupos de desarrollo organizacional. Con el objetivo de mejorar la capacidad para dirigir grupos.

-      Grupos de integración de equipos. Con el objetivo de crear grupos de trabajo eficientes y ligados estrechamente.

-      Grupos de parejas. Para mejorar las relaciones conyugales.

-      Grupos maratón. Reuniones sin interrupción por más de 24 hrs.

-      Grupos operativos. Todo grupo en el cual la explicitación de la Tarea, y el accionar a través de ella no solo permite su comprensión si no también su ejecución.

-      Grupos de autoayuda.

-      Psicoterapia de Grupo.

-      Psicoterapia de Familia. Donde al menos algunos de los miembros de una familia concurre a sesiones psicoterapéuticas y donde el cliente o paciente es la familia.

En lo que tiene que ver específicamente con la Psicoterapia de Grupo, la mayoría de las Corrientes Psicoterapéuticas cuenta con abordaje grupal. A modo de ejemplo, diferentes modelos en Terapia de Grupos son:

1. Psicoanálisis en grupo

2. Terapia psicoanalítica de grupo

3. Análisis de grupo

4. Modelos de terapia centrada en el grupo

5. Teoría de las relaciones objetales

6. Psicología del self y terapia de grupo

7. Terapia grupal interpersonal

8. Grupos Operativos

9. Análisis transaccional en grupos

10. Terapia de grupo cognitivo-conductual

11. Psicodrama

12. Terapia de grupo Gestalt

13. Terapia de grupo con  abordaje Humanista-Existencial

14. Terapia de grupo breve

15. Terapia de familia y terapia familiar múltiple

16. Terapia grupal con parejas

17. Grupos de autoayuda

FACTORES TERAPEUTICOS DE LOS ABORDAJES GRUPALES

Autores de todas las corrientes psicoterapéuticas coinciden en destacar una multiplicidad de aspectos curativos de la experiencia grupal. Es muy importante destacar que, más allá de las diferentes visiones tanto metodológicas como filosóficas que existen en las diferentes corrientes dentro de la Psicología, encontramos grandes coincidencias entre autores de las más variadas vertientes acerca de los beneficios de este tipo de abordaje.

De toda la profusa literatura que existe al respecto, creo que Kaplan y Sadock hacen una excelente síntesis de estos aspectos que, como decía más arriba, seguramente sería aceptada por la mayoría de quienes trabajan con esta temática. Estos son:

·         Aceptación: sentimiento de ser aceptado por otros miembros del grupo; de tolerar las diferencias de opinión y con ausencia de censura.

·         Altruismo: supone el hecho de que un miembro sirva de ayuda a otro anteponiendo la necesidad de otra persona y aprendiendo que es positivo entregarse a los demás. Constituye uno de los factores principales en el establecimiento de la cohesión del grupo y el sentido de la comunidad.

·         Abreacción: proceso en el cual la persona no solo recuerda sino que revive una experiencia dolorosa o conflicto, lo cual va acompañado de la respuesta emocional correspondiente.

·         Catarsis: la expresión de ideas, pensamientos y material reprimido que se acompaña de una respuesta emocional que produce un estado de alivio en el paciente.

·         Cohesión: la sensación de que el grupo trabaja unido hacia un objetivo común: también se refiere a la sensación de “nosotros”. Es el factor más importante relacionado con los efectos terapeúticos positivos.

·         Validación consensuada: confirmación de la realidad comparando las ideas propias con las de otros miembros del grupo y de este modo se corrigen las distorsiones interpersonales.

·         Contagio: el proceso por el que la expresión de la emoción de un miembro estimula la conciencia de una emoción similar en otro miembro.

·         Experiencia familiar correctiva: el grupo recrea la familia de origen para que alguno de los miembros puedan trabajar en los conflictos psicológicos originales a través de la interacción con el grupo.

·         Empatía: la capacidad de un miembro del grupo de ponerse en el marco de referencia psicológico de otro y comprender su pensamiento, sentimiento o conducta.

·         Identificación: mecanismo de defensa inconsciente en que la persona incorpora las características y cualidades de otra persona u objeto en su sistema del ego.

·         Imitación: la emulación consciente o modelado de la conducta de uno después de la de otro

·         Introspección: conocimiento consciente y comprensión de la propia psicodinámica y síntomas de conducta maladaptativa. Se distinguen dos tipos:

·         Introspección intelectual: conocimiento y conciencia sin ningún cambio en la conducta maladaptativa.

·         Introspección emocional: conciencia y comprensión que lleva a cambios positivos en al personalidad y conducta.

·         Inspiración: proceso de comunicar un sentimiento de optimismo a los miembros del grupo. La capacidad de reconocer que uno puede resolver problemas.

·         Interpretación: el proceso en que el líder del grupo formula el significado de la resistencia, las defensas y los símbolos del paciente. El resultado es que el paciente tiene un sistema de referencia cognoscitivo desde el que se entiende la conducta.

·         Aprendizaje: los pacientes adquieren conocimientos sobre nuevas áreas tales como las habilidades sociales y la conducta sexual, reciben consejo, obtienen asesoramiento e intentan influir y ser influidos por otros miembros del grupo.

·         Verificación de la realidad: capacidad de la persona para evaluar objetivamente el mundo fuera de sí mismo y abarca la capacidad de percibirse a uno mismo y a los miembros del grupo de manera precisa.

·         Trasferencia: proyección de sentimientos, pensamientos y deseos hacia el terapeuta, que viene a representar un objeto del pasado del paciente

·         Universalización: la conciencia del paciente de que no está solo cuando tiene problemas, otros comparten quejas similares o dificultades en aprender, el paciente no es único

·         Ventilación: la expresión de sentimientos reprimidos, ideas o sucesos a otros miembros del grupo; compartir secretos personales que alivian el sentimiento de pecado o culpa

·         Interacción: el intercambio libre y abierto de ideas y sentimientos entre los miembros del grupo. La interacción efectiva está cargada emocionalmente

En Médica Uruguaya, cuyo Servicio de Psicología integro desde hace varios años, hemos implementado las siguientes prestaciones grupales:

Talleres/ Grupos:

               Padres con Niños de 0 a 5 años

               Padres con Niños de 4 a 10 años

               Padres con Niños de 6 a 11 años

               Padres con Hijos Adolescentes

               Padres con Hijos con Patología Orgánica Crónica

               Padres de Pacientes con Discapacidad

               Puérperas Primerizas

               Mujeres con Depresión Post Parto

               Padres con Hijos Fallecidos Recientemente

               Funcionarios de la Salud

               Docentes Enseñanza Primaria

               Docentes Enseñanza Secundaria 

               Espacio Adolescente 10 a 14 años

               Espacio Adolescente 15 a 19 años

               Adolescentes Embarazadas Primerizas

               Familiares Usuarios con UPS

               Familiares Usuarios que hayan realizado IAE

               Usuarios con Muerte Inesperada de un Familiar

               Familiares de Usuarios TMSP

Psicoterapia Grupal:

                               Pacientes con TMSP

                               Niños

                               Adolescentes

                               Jóvenes

                               Usuarios con UPS

                               Niños Victima de Violencia Doméstica

                               Abordaje Familiar

A modo de cierre, quiero expresar que soy un ferviente defensor de los abordajes grupales. Vengo además de una escuela dentro de la psicoterapia que ha trabajado mucho esta modalidad desde sus inicios.  Además, no solo hablo desde mi experiencia como terapeuta, sino también como usuario, por lo que he experimentado en carne propia sus beneficios.

Por otra parte, los abordajes grupales permiten, sobre todo en los Servicios Institucionales, dar cobertura a una mayor cantidad de usuarios así como un mucho mejor aprovechamiento de los recursos humanos. Tal vez el mayor inconveniente para la implementación de estas modalidades esté dado por la falta de profesionales de la Salud Mental debidamente formados por lo que, como decía más arriba, uno de los principales objetivos de este artículo es, a la vez de hacer conocer esta faceta del Plan de Prestaciones, el intentar despertar la inquietud de formarse en esta área del trabajo psicoterapéutico.

Participación en Jornada de la Familia de CVX

El 30 de setiembre pasado fui invitado a participar, en el marco de la Jornada de la Familia de CVX (Comunidades de Vida Cristiana), en un panel donde debía exponer, desde una perspectiva psicológica, sobre la “Crisis en la familia actual”. Dado los feedbacks más que positivos que recibí una vez terminada la misma, decidí compartir la transcripción de dicha exposición.

Como siempre, todos los comentarios son muy bien recibidos.

“Primero que nada agradecer por la invitación. La verdad, es un verdadero honor para mí estar acá hoy, me reencontré con viejos conocidos de otras épocas, que siempre es un regalo para el espíritu.

Y bueno, después que me llamó Isabel para preguntarme si quería  participar y me dijo cual era la idea, enseguida dije que si porque juntaba dos cosas que para mí son muy ricas, muy queridas, que son: la CVX por los orígenes de mi familia, en la fundación de mi familia la CVX tuvo un rol fundamental y Jorge Crovara, que está aquí presente, sin el mi familia no hubiese existido. Y además porque la CVX está como siempre volviendo a mi vida, de hecho hoy en día, María Magdalena, mi hija, que está aquí presente, pertenece a una comunidad que comparte con su novio, y bueno, me pareció que si podía aportar algo desde mi perspectiva, tenía que hacerlo, y después porque la familia para mí es un tema fundamental. En gran medida mi vocación por la psicología pasa por la familia, pasa por el concebir al hombre desde una visión sistémica. Yo creo fervientemente que no podemos ver al hombre, no podemos ver a quien tenemos sentado enfrente, sin tener en cuenta que esa persona no está aislada de su contexto. El hombre, nace, crece y logra su identidad en un grupo primario que es la familia. Y además, la familia después lo va a seguir acompañando, la propia familia, su historia de familia, todo lo que tiene que ver con su familia de origen y la familia que construya, todo lo que tiene que ver con la familia, lo va a seguir acompañando a lo largo de su vida. Por lo tanto, yo creo que es imposible ayudar al otro, poder comprender al otro sin tener en cuenta a la familia como algo fundamental. Entonces claro, se juntaron estas dos cosas y dije y bueno sí, tengo que ir, y después me di cuenta que en realidad, ¿cómo hago para resumir en 15 minutos este tema tan grueso como es la “crisis de la familia actual”? Y bueno, ahí se me complicó, realmente esto daría para hablar muchísimo. Como dijo Isabel en la presentación, formo parte del Servicio de Psicología de una de las Instituciones Médicas más importantes en estos momentos y estoy en lo que es la puesta en marcha del Plan de Salud Mental que el Ministerio de Salud Pública implementó a partir del año pasado, y eso me ha llevado, junto a todos los años de mi experiencia profesional, a estar mucho más en contacto con una diversidad muy amplia de modelos de familia y de familias. Nosotros, en la mutualista en la que yo trabajo tenemos una población muy grande y esto implica que tenemos un espectro muy amplio de familias, de distinto tipo de familias, y eso me ha llevado a ampliar mucho mi mirada en cuanto al tema. Pero además, creo que no solo nosotros vemos que realmente hay una crisis en la familia, sino creo que el Ministerio así lo ha percibido porque uno de los aspectos fundamentales del Plan de Salud Mental tiene que ver con esta temática. El Plan de Salud Mental está orientado a tres áreas temáticas fundamentales que son la prevención, la promoción y el tratamiento, y en lo que tiene que ver con la prevención y la promoción hace mucho énfasis en el trabajo, por ejemplo, con los padres y en el trabajo con la familia. De hecho, hoy en día, en nuestra Institución tenemos un Abordaje Familiar, algo que era totalmente impensado hace unos años en una Institución Médica, yo estoy trabajando en ese Abordaje Familiar, y eso tiene que ver con que se ha visto que la gran mayoría de los problemas que vienen, sobre todo en lo que tiene que ver con la infancia, tiene muchísimo que ver con la familia. Entonces, trabajar con la familia es fundamental, para evitar seguir teniendo tantos pacientes, entre otras cosas. Y bueno, y uno de los aspectos que yo creo, por lo menos desde mi visión, tiene que ver con esta crisis de la familia actual, tiene que ver con el hecho de que yo creo que estamos atravesando una verdadera revolución paradigmática en el tema de las familias. El tema de los paradigmas, para los que no tienen mucha idea, viene de Thomas Khun que es un filósofo y epistemólogo que planteó allá por los años 60 su teoría de las revoluciones científicas, que era la forma de cómo se daba el crecimiento y la evolución en la ciencia. Y él planteaba que cuando un modelo científico deja de servir o deja de dar respuesta a lo que ocurre, tiene que aparecer un nuevo modelo que de alguna forma va a ocupar ese lugar y eso es un nuevo paradigma que va a desplazar al paradigma anterior. El tema es que, mientras tanto, se genera lo que él llama la revolución paradigmática, que es el momento en que el paradigma anterior y el nuevo paradigma entran en conflicto. Y esto de alguna forma recrea lo que es el conflicto fundamental y permanente en la historia de la Humanidad, el conflicto entre la persistencia, entre lo conocido, lo que se mantiene, y el cambio. Y este conflicto entre la inamovilidad y el cambio, entre lo viejo y lo nuevo, implica resistencias, la aparición de lo que se llaman en psicología las resistencias. En general se entienden las resistencias de las fuerzas conservadoras, que quieren conservar el status quo frente al cambio, pero yo creo que en realidad, hay resistencias de los dos lados, están las resistencias de los que se resisten al cambio, pero creo que también hay resistencias del lado del cambio. Desde mi punto de vista, muchas veces, los que siguen el nuevo paradigma, generan resistencias, se resisten a tomar cosas del paradigma anterior que obviamente, por algo estaba. Y yo creo que en el momento nos está pasando un poco eso. Siento, en lo que es mi experiencia personal del trabajo con familias y en este trabajo tan enriquecedor que tengo, yo creo que esto ataca cuatro puntos fundamentales, para ser muy esquemático en algo que daría para hablar muchísimo, que tiene que ver con los valores, que tiene que ver con los límites, que tiene que ver con los roles y que tiene que ver con la comunicación. Que están todos inter ligados, porque siempre el todo es más que la suma de las partes, o sea, no podemos ver una cosa aislada de la otra, pero básicamente yo creo que tenemos estos cuatro temas que son fundamentales.

El tema de los valores tiene que ver con que, con mucho de lo que se habló hoy, tiene que ver con el amor, la gratuidad, con el proyecto, una cantidad de aspectos que tienen mucho que ver con esto de la madera, que tiene que estar bien estacionada para poder construir con ella. Como que vivimos en una época que todo es rápido, todo tiene que ser rápido, entonces, nos conocemos hace 3 meses y nos vamos a vivir juntos, y en realidad no sabemos ni para qué pero bueno, nos vamos. Como que va todo muy rápido, y eso lleva a que muchas veces los valores que de alguna forma los padres intentamos trasmitir, o los que de alguna forma representamos los modelos anteriores, somos cuestionados y dejados de lado, como que esto no, porque tiene que ver con lo viejo. Y yo creo que ahí hay un tema que es muy importante, el tema de los valores que de alguna forma están en cuestionamiento y yo creo que Instituciones como esta tienen un rol fundamental al respecto, en la promoción de estos valores que son intangibles pero además son intemporales, son atemporales, no tienen que ver con los tiempos que corren, sino que tienen que ver con cosas que son mucho más profundas. Esto que hablaban ellos del tema por ejemplo de la gratuidad, del darle un valor a las cosas que no es un valor material, que es un verdadero valor, el tema de la excelencia, de no hacer las cosas por lo que me pagan sino por la satisfacción de  hacerlo, todas esas cosas que hoy en día están tan en cuestión. El otro día, en un seminario que estuvimos haciendo en la Institución en la que trabajo por el tema de las prestaciones que son en grupo, del trabajo en grupo, que una forma de trabajo a la que el Programa le da muchísima importancia, unas colegas que hacían una presentación hablaban de cómo una de las cosas que ellas observaban con los niños, es que los niños han perdido la “capacidad de desear”, que alguien lo decía acá. Se les da todo, entonces, como se les da todo, pierden la capacidad de desear, ya no pueden desear, porque ni bien se les ocurre algo ya lo tienen. Entonces, eso es un valor fundamental, a la hora de construir la personalidad y esas cosas son las que están en cuestionamiento hoy en día y son las que, de alguna forma tenemos que tratar de rescatar.

En el tema de los límites, el Plan de Salud Mental prevé específicamente, “Talleres para padres de orientación en desarrollo y crianza”. Talleres de orientación y crianza. Esto demuestra que el Ministerio, las autoridades que diseñaron el Plan de Salud Mental tienen claro que hay un gran problema con el tema de los padres, que a los padres les falta orientación de cómo ser padres, y de cómo criar a sus hijos, por lo tanto, las Instituciones tienen que generar esos espacios para poder ayudar a los padres. Esto habla de que realmente hay una crisis en este sentido, ¿no? De hecho, en nuestra Institución, son los talleres a los que más gente asiste, lo cual, de alguna forma habla del no saber, que tiene que ver con esto del cambio de paradigma, dejamos atrás un modelo, tenemos un nuevo modelo de familia, y no sabemos cómo actuar. Y si no sabemos los padres como actuar, ¿Cómo hacen nuestros hijos? Y ahí entra el tema de los límites, el tema de la culpa que los padres sienten frente a sus hijos porque de repente están todo el día trabajando y no pueden estar con ellos, entonces se sienten culpables y permiten cosas que no deberían permitir o tratan de pagarles a través de cosas materiales o de cosas que no son lo que realmente necesita ese niño.

Por otro lado, otro punto que a mí me parece fundamental es el tema de los roles. Los roles están como diluidos y muchas veces no están claros. Los roles son fundamentales para el ordenamiento psíquico de la persona. Tener claro quién es papá y quien es mamá, que yo soy hijo. Hace unos años estaba muy de moda el tema de ser amigo de los hijos y había un colega que decía “No, amigo de los hijos, no. Yo soy papá. Yo puedo tener la mejor relación posible con mi hijo, el mejor dialogo posible, pero yo soy papá, no soy un amigo” El amigo es un igual, y yo no puedo ponerme en un plano de igualdad con mi hijo, tengo que mantener de alguna forma esa jerarquía. Porque eso le da al otro el saber que hay alguien que le puede orientar. El amigo me va a dar una orientación que de repente no es la más adecuada, papá sí. Papá y mamá son fundamentales en la constitución de la personalidad, y por lo tanto, esos roles que hoy en día, nosotros observamos en la consulta mucho cuando trabajamos con familias, niños, chicos, que asumen roles paternales, que de alguna forma, protegen y cuidan a sus padres como si ellos fueran los padres. Y padres que se colocan en el lugar de hijos. Y entonces hay verdaderamente una distorsión muy grande en todo lo que tiene que ver con el orden familiar. Y una de las cosas que nosotros trabajamos mucho en la terapia de familia, por ejemplo, es el re ordenamiento, el lograr re ordenar, para que realmente cada uno tenga el lugar y el rol que le corresponde: el hijo tiene que ser hijo y el padre tiene que ser padre.

Y por otro lado, el último tema es el de la comunicación. Vivimos en la era de las comunicaciones ¿no? Tenemos, casi todos tenemos en nuestros bolsillos teléfonos celulares con los cuales podemos comunicarnos, podemos mandar mensajes, e-mails y hasta navegar por internet. Vivimos con computadoras, hay computadoras chiquitas, grandes, de todo tamaño, para que nos acompañen a todos lados, y cada vez hay menos comunicación, cada vez hay menos contacto con el otro, cada vez hay menos dialogo. Y eso es tremendo. Me comentaba mi señora, yo no lo vi pero me comentaba mi señora de un aviso en el cable en el cual una persona le mandaba por chat al otro que estaba sentado del otro lado de la mesa: “¿Qué comemos hoy?” y que es sumamente representativo de lo que acabo de decir. En vez de hablar para preguntarle al otro si está de acuerdo con algo, mirándolo a los ojos, cara a cara, ¿qué comemos hoy? no, le manda un mensaje. Algo realmente preocupante. Yo reconozco que muchas veces en mi propia familia puede pasar algo parecido. Hoy en día es muy fácil que cada uno tenga una computadora, entonces de repente hay momentos en que cada uno está con su propia computadora. Y realmente eso es algo en lo  que nosotros nos detenemos mucho, el tema de los espacios comunes, el tema de potenciar o privilegiar los espacios comunes: la cena, las salidas en común, en familia, todo ese tipo de cosas que tienen que ver con la comunicación, que tienen que ver con el dialogo permanente que tiene que haber entre los miembros de la familia. Sin comunicación no puede haber un proyecto común, no puede haber un compartir porque la comunicación es fundamental. Yo trabajo hace mucho tiempo ya con terapia de familias y de parejas y esos son los grandes problemas con los que nos encontramos tanto en las parejas como en las familias. La falta de comunicación, el no saber qué es lo que el otro quiere, el no preguntar qué es lo que el otro quiere, el dar por sobre entendido las cosas, que lleva a que muchas veces le erramos. Yo doy por sobre entendido que el otro quiere algo y entonces le doy eso que creo yo que el otro quiere entonces como no lo quiere lo rechaza, entonces me siento rechazado, el otro se siente incomprendido, y en vez de eso generar un dialogo, no, cada uno se va para su lado, porque está enojado con el otro porque no valoró lo que hizo ¿y cómo lo va a valorar si no es lo que quería? Entonces, todo esto tiene que ver con la falta de la comunicación que yo creo es uno de los grandes temas. Vivimos en la era de las comunicaciones, tenemos infinidad de medios de comunicación y la comunicación hoy en día es cada vez peor, cada vez nos comunicamos menos.

Entonces yo creo, para mí, o por lo menos desde mi ángulo y a partir de mi experiencia personal trabajando con familias y con parejas, esos son los cuatro aspectos que me parecen fundamentales. Y es fundamental, creo que en la medida que podamos reflexionar estas cosas, que podamos reflexionar esto de los modelos, de cuál es el modelo que cada uno tiene internalizado de familia, y dónde quiere ir como familia, es que realmente vamos a poder encontrarle una vuelta a todo esto que está pasando.

Así que bueno, espero que sirva de aporte para, como decía hoy Isabel, para quedarnos con esto, para poder pensar. Pensarlo y pensarnos desde nuestro lugar como miembros de familias.” 

Suicidio en la niñez y adolescencia, un grave tema del que muy poco se habla Segunda parte

Artículo publicado en Revista Opción Médica del mes de junio


Como veíamos en la primer parte de este artículo, el problema del suicidio en general y el de los niños y adolescentes en particular, es un grave tema del que muy poco se habla. Existe en el imaginario colectivo, el mito de que, hablar de este tema podría incrementar el riesgo, y que de esa forma, un mayor número de personas optaran por intentar contra sus vidas. Sin embargo, no existe evidencia científica al respecto. Por el contrario, hay consenso entre quienes trabajan en el tema, en que, una correcta divulgación en forma clara de pautas de prevención que permitan la detección de factores de riesgo tanto individuales como grupales; la capacitación de la población en general y de los operadores que trabajan con esta población objetivo en particular, que permitan tomar medidas de intervención adecuadas, así como la promoción de conductas y hábitos saludables en toda la población, implica el fortalecimiento de los factores de protección y resulta de vital importancia a la hora de detectar y prevenir a la conducta suicida y al abordaje de la misma una vez que se manifiesta. En este sentido, en el año 2007, el Programa Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública, confeccionó las “Guías de Prevención y Detección de Factores de Riesgo de Conductas Suicidas” que están disponibles en internet para todo aquel que quiera acceder. Lamentablemente la experiencia marca que no es mucha la gente que conoce de su existencia. Este artículo intenta ser un pequeño aporte a efectos de modificar esa realidad.

Veíamos también que en general no existe en nuestro país una correcta dimensión del problema. El Uruguay se encuentra en estos momentos en el Tercer Grupo de Países con una tasa de 13.2 suicidios cada cien mil habitantes, lugar que comparte con países como Japón, Suecia, Noruega o Estados Unidos, que en nuestro imaginario colectivo, siempre hemos considerado como mucho peores que nosotros en cuanto a este tema. Y lo que es peor aún, la tendencia, tanto mundial como en nuestro país, es en alza. En los hechos, la muerte por suicidio en la adolescencia, ocupa un lugar entre las tres primeras causas de muerte en la mayoría de los países y en algunos, sólo es superada por otro tipo de muerte violenta, y que en muchos casos está muy emparentada: los accidentes de tránsito.

En la primera parte de este artículo veíamos además, cuáles son los principales factores de riesgo, con sus distintos niveles, respecto de las conductas suicidas en niños y adolescentes y cuáles pueden ser los principales factores predisponentes para estas conductas.

Cabe recordar que, cuando hablamos de este tema no nos estamos refiriendo únicamente a la conducta que culmina con el resultado muerte, sino también a toda una serie de situaciones que integran la conducta suicida y que van desde el deseo de morir, hasta el suicidio intencional.

En esta segunda parte, intentaremos brindar una aproximación a distintas pautas de abordaje que permitan dotar a técnicos, maestros, educadores, familiares y población en general de herramientas para afrontar esta triste y preocupante realidad.

En primer lugar, si bien esta conducta se manifiesta en una persona en particular, es sumamente importante ver el problema desde una perspectiva sistémica. No podemos ver al individuo que tiene una conducta suicida, y mucho menos si hablamos de niños o adolescentes, aislados de su contexto. Y menos aún si tenemos en cuenta que, en muchos casos ese contexto es precisamente un factor de riesgo o predisponente de la conducta. No podemos olvidar que, en muchos casos, quien manifiesta la conducta suicida, sobre todo cuando de niños y adolescentes se trata, es un emergente de una situación familiar conflictiva que busca, de forma desesperada, denunciar esa situación a través de su conducta. Por eso, es de suma importancia, no solo atender al individuo, sino también intervenir en el sistema que él integra.

El nuevo Plan de Salud Mental que el Ministerio de Salud Pública impuso desde setiembre del año pasado a todos los prestadores de salud integrantes del Sistema Nacional Integrado, tiene al Intento de Auto Eliminación (IAE) como una de sus prioridades e impone pautas de intervención muy claras en cuanto a plazos y tipos de abordaje que dan un marco muy importante a todos los que trabajamos en el tema.

A modo de ejemplo, en el Servicio de Psicología de la Institución en que trabajo, una vez que se detecta un caso de IAE, sea porque concurre a la emergencia de la Institución o porque solicita asistencia en el Servicio, en un plazo máximo de 48 horas, el paciente tiene una entrevista con un Comité de Recepción integrado por médico psiquiatra y psicólogo que analiza el caso y determina el tipo de intervención a seguir. En el caso de que se considere que el paciente está en riesgo en ese momento, es acompañado por uno de los integrantes del Comité a la Emergencia de la Institución hasta que ingresa a la misma. En el caso que la indicación del Comité sea iniciar un proceso psicoterapéutico, el paciente se va del Servicio con un Psicoterapeuta asignado, que además está especializado en la temática, quien comenzará el tratamiento en el menor plazo posible.

A su vez, el Servicio cuenta con un Grupo para familiares de usuarios que hayan hecho un IAE, que funciona con una frecuencia semanal y al que el familiar puede concurrir hasta 16 veces en el año, que busca dotar al familiar de un espacio de continentación e intercambio, coordinado por Psicólogos. No podemos olvidar que un IAE en la familia es algo para lo que nadie está preparado y que implica un muy fuerte impacto generando sentimientos de todo tipo, muchas veces contradictorios, como por ejemplo: culpa, rabia, frustración, miedo, que muchas veces son muy difícil de aceptar y procesar. Lamentablemente, muchas veces este tipo de sucesos implica un golpe tan profundo  que la familia prefiere “barrer debajo de la alfombra”, con lo que no solo no ayuda a la resolución del problema sino que incluso tiende a agravarlo y contribuye a generar las condiciones para un nuevo intento.

La existencia de este Grupo no implica que, si se considera necesario, los familiares no puedan acceder a otro tipo de prestaciones. De hecho, recuerdo un caso en que, además de comenzar psicoterapia la usuaria que cometió el IAE, también lo hizo una de las hijas adolescente, la otra hija adolescente accedió a uno de los Grupos de Intercambio Adolescente y la madre y el esposo de la paciente accedieron al Grupo de Familiares. Es más, en el Plan de Salud Mental, está prevista la posibilidad de la Psicoterapia de Familia que resultaría una herramienta más que interesante en la mayoría de los casos.

Por otra parte, nuestro Servicio realiza un seguimiento especial de cada uno de los casos que ingresan al mismo debido a esta temática.

Ahora bien, ¿Qué debemos hacer cuando nos enfrentamos a un menor en situación de riesgo suicida? La Guía de Prevención y Detección de Factores de Riesgo de Conductas Suicidas, establece claramente una serie de pautas que no difieren mucho de las que se aplicarían a cualquier persona, menor o no, en igual situación.

En el caso de que se efectivice un IAE por parte de un niño o un adolescente, la Guía propone que el menor debe ser hospitalizado y que, para el caso de que lo que presente sea ideación suicida o conductas parasuicidas, se debe evaluar el nivel de riesgo y, en el caso de ser este elevado, se debe hospitalizar al menor. De todas formas, aunque no presente un nivel de riesgo elevado, igualmente se debe derivar al menor a una consulta urgente en Policlínica de Psiquiatría Pediátrica asegurando además el acompañamiento permanente de una figura de referencia que se comprometa a la asistencia a la consulta.

La consulta psiquiátrica además es fundamental para detectar si la conducta suicida no es la manifestación del inicio de una patología mental.

Una vez que el menor accede a tratamiento psicoterapéutico, es fundamental, en primer lugar, tratarlo con respeto  y tomarlo en serio. Debemos recordar que nunca debe minimizarse ni menospreciarse una conducta de este tipo y que, aún cuando tengamos la firme convicción de que el IAE, en el caso de que haya sucedido, no tuviese la intención de poner fin a la vida de la persona, siempre pueden existir errores de cálculo o complicaciones posteriores que deriven en un resultado no buscado. Pero además, quien incurre en una conducta suicida, en cualquiera de sus manifestaciones, es alguien que sufre, al punto de considerar ésta como la mejor forma de resolver los problemas que lo acucian, tenga la edad que tenga.

Es también muy importante establecer una relación empática con el menor que implique escucharlo con genuino interés, habilitándolo a expresar lo que siente sin juzgamientos ni culpabilizándolo. Para cualquier menor, pero sobre todo para uno que incurre en conductas de este tipo, el ofrecerle un espacio donde sentirse continentado, valorado, escuchado, comprendido, puede ser algo realmente novedoso y que marque una diferencia fundamental a la hora de revertir la conducta suicida y sus posibilidades de futuro en general.

En este espacio además, debemos trabajar junto al niño o adolescente en la búsqueda de soluciones alternativas al problema que genera la crisis suicida tratando de observar y neutralizar distorsiones cognitivas que generen en el adolescente una visión distorsionada de sí mismo y de su entorno y que, de esa forma, le impidan un desarrollo saludable de su personalidad.

Es de suma importancia también, indagar acerca del significado que para el menor encierra el acto suicida dado que, si bien el más peligroso es sin duda el deseo de morir, también puede ser para reclamar atención, manifestar rabia, agredir a otros o como un intento desesperado por expresar cuán grandes son sus problemas y, de esa forma, pedir ayuda.

En cuanto a lo que atañe a la prevención, es fundamental trabajar con el entorno del menor para asegurar que se evite la disponibilidad y acceso a métodos mediante los cuales pudiese agredirse, así como un acompañamiento adecuado dado que el permanecer a solas puede aumentar de manera considerable el riesgo.

En este sentido, lamentablemente no debemos perder de vista que, en algunos casos nos vamos a encontrar con entornos que no sólo no colaboren, sino que además, estén directamente asociados a la conducta suicida del menor ya sea porque son un factor de riesgo en sí mismos o porque implican un factor predisponente. En esos casos, el espacio terapéutico cobra una todavía mayor importancia porque le ofrece al menor una posibilidad cierta de vivenciar nuevas formas de relacionamiento en un clima de respeto y aceptación pero donde los límites también juegan un rol fundamental.

Otra novedad del nuevo Plan de Salud Mental del MSP, es la creación de los Grupos de Intercambio Adolescente e incluso la creación de Grupos Terapéuticos para Adolescentes. La experiencia grupal, para cualquier persona, pero máxime para los adolescentes, implica una serie de factores curativos muy importantes. No debemos olvidar que nuestra personalidad comienza a desarrollarse en un grupo primario: la familia, por lo que la experiencia grupal puede ayudar y mucho en ese sentido dado que permite realizar una correcta recapitulación de nuestras vidas al permitirnos proyectar en el grupo nuestra experiencia con padres y hermanos y de esa forma reordenar y corregir los aspectos insalubres de la misma. La experiencia grupal permite además la universalización de la experiencia humana y de esa forma aliviar el sentimiento de soledad que por lo general acompaña a estas conductas, a la vez que proveen al menor de un espacio de continentación y encuentro donde poder revalorizarse, expresarse y aprender nuevas formas de relacionamiento interpersonal.

Por último, no podemos cerrar este artículo sin referirnos a un aspecto nada menor de esta problemática que la denominada Posvención o apoyo a los sobrevivientes de un suicidio que comprende a todos aquellos que hayan estado en contacto con la persona que se suicidó. No debemos olvidar que estas personas atraviesan un duelo con características muy especiales donde predominan sentimientos de culpa, desolación, impotencia y enojo al sentir que no pudieron visualizar y prevenir el problema. En estos casos es fundamental un diagnóstico especializado que permita determinar cuál es la intervención más adecuada y realizar un seguimiento mínimo de un año.

Esto implica también a la Institución Educativa a la que concurría el menor, a sus compañeros, docentes, personal de servicio y a todos aquellos con quienes se vinculaba y donde además es muy importante capacitar al personal en general para detectar a otros alumnos en situaciones de riesgo, reducir el daño y prevenir la posibilidad de conductas imitativas.

A modo de cierre, es muy importante a los efectos de modificar esta triste realidad que todos y cada uno asumamos que, con la capacitación adecuada, podemos ser promotores de conductas y hábitos saludables que permitan el fortalecimiento de los factores de protección individuales y sociales.

Bibliografía recomendada:

“¿Cómo evitar el suicidio en adolescentes?” Prof. Dr. Sergio Andrés Pérez Barrero

Guías de prevención y detección de factores de riesgo de conductas suicidas Ministerio de Salud Pública - Dirección general de la salud - Programa Nacional de Salud Mental

Suicidio en la niñez y adolescencia, un grave tema del que muy poco se habla Primera parte

Artículo publicado en Revista Opción Médica del mes de mayo

El problema del suicidio en general y el de los niños y adolescentes en particular, es un grave tema que involucra no solo a la Salud Pública sino también a una multiplicidad de actores que van desde la familia hasta las autoridades nacionales y del que, lamentablemente, muy poco se habla. Es más, creo no equivocarme si digo que la opinión pública en general tiene una idea poco precisa de la gravedad que el problema tiene en nuestro país en particular. Uruguay se encuentra en estos momentos en el Tercer Grupo de Países con una tasa de 13.2 suicidios por cada cien mil habitantes, lugar que comparte con países como Japón, Suecia, Noruega o Estados Unidos, que en el imaginario colectivo aparecen como peores que el nuestro en ese sentido. Y lo que es peor aún, se viene observando un incremento a nivel mundial del número de suicidios por año y nuestro país no escapa a esta triste y preocupante realidad.

¿Y por qué, si es una realidad tan preocupante, se habla tan poco del tema? Creo que, entre otras cosas, el suicidio está muy emparentado con la muerte y en especial con una de sus más inquietantes versiones, la muerte violenta, y lamentablemente en nuestra cultura, este sigue siendo un tema tabú. Pero además, existen muchos mitos al respecto que carecen de evidencia científica pero que siguen jugando a la hora de encarar el tema como la idea de que el hablar del suicidio pudiera incrementar el riesgo y que por ende se incremente el número de intentos. Por otra parte, hay quienes creen que este es un tema exclusivo para los técnicos y que quienes no lo son pueden llegar a empeorar el problema o demorar la asistencia especializada. Por mi parte creo que todos en general y los educadores y trabajadores de la Salud en general, debemos estar capacitados para la detección de aquellas señales que pueden evidenciar un riesgo suicida y para la prevención de este tipo de episodios.

Lamentablemente la Vida en general y la humana en particular, parece estar perdiendo valor día a día. Vivimos en un mundo que privilegia el tener al ser y donde lo material parece tener más importancia que la vida misma. Por eso, el re valorizar la vida propia y la de los demás, es uno de los aspectos más importante a trabajar si queremos modificar esta realidad. Como dice el Dr. Sergio Pérez Barrero, uno de los principales especialistas a nivel mundial en el tema del suicidio, “aprender a cuidar la única vida que tenemos es una cualidad que debe ser desarrollada desde la más temprana infancia” pero además, “padres, madres y otros familiares, maestros y profesores deberían estar capacitados para detectar el posible acto suicida y evitar que ocurra”. Por otra parte, el Dr. Pérez Barrero sostiene también que “dotar a los adolescentes de literatura científica que aborde el tema y su prevención, pudiera ser de utilidad no despreciable pues podría ayudarles a ellos mismos y a sus iguales frente a una situación de crisis suicida”.

En nuestro país, el Programa Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública elaboró en 2007 las “Guías de Prevención y Detección de Factores de Riesgo de Conductas Suicidas” que está disponible en internet para todo el que quiera acceder a ellas.

A diferencia de lo que comúnmente se cree, el suicidio no ocurre generalmente como un impulso, sino que debe interpretarse como un proceso que tiene una historia, “se trata de una decisión largamente pensada, analizada, desechada y retomada en múltiples ocasiones para poner fin a una vida, en la que el suicidio es un síntoma más, el último, de una existencia infeliz” (Pérez Barrero), por lo que, si bien existe una multiplicidad de factores que son individuales y que varían de persona a persona, es de suma importancia conocer los factores de riesgo más comunes presentes en la conducta suicida.

Antes de entrar de lleno en lo específico de la conducta suicida en niños y adolescentes, creo importante detenerme un instante en la descripción de las distintas manifestaciones del comportamiento suicida.

En primer lugar tenemos el deseo de morir que nos habla de la disconformidad del sujeto con su vida actual y que manifiesta a través de frases del tipo de “lo que quisiera es morirme”, “mi vida no tiene sentido” o “por qué no me moriré de una vez”.

De allí pasamos a la representación suicida en la que el individuo tiene imágenes mentales de su propio suicidio.

El siguiente punto son las ideas suicidas que consisten en pensamientos del sujeto de terminar con su vida y que pueden, a su vez ser de las siguientes formas:

-          Idea suicida sin un método específico.

-          Idea suicida con un método inespecífico o indeterminado.

-          Idea suicida con un método específico no planificado.

-          El plan suicida o idea suicida planificada.

La amenaza suicida, que por lo general la persona expresa a personas estrechamente vinculadas con él y que harán lo posible por impedirlo, debe considerarlo como un pedido de ayuda y es fundamental que sea atendido y no negado ni menospreciado.

Cuando el individuo realiza el ademán de realizar un acto suicida, aunque por lo general este no conlleve daños relevantes, estamos frente a un gesto suicida, que igualmente debe ser considerado muy seriamente.

El Dr. Pérez Barrero define el intento suicida, también denominado parasuicidio, tentativa de suicidio, intento de autoeliminación o autolesión intencionada, como “aquel acto sin resultado de muerte en el cual un individuo deliberadamente, se hace daño a si mismo”.

Existen una serie de conductas de riesgo que, aunque sin que exista un deseo consciente de muerte, pueden llevar a ella. Son las llamadas conductas parasuicidas. Un buen ejemplo de ellas son las muy de moda últimamente, carreras de moto donde los conductores buscan cruzar con luz roja sin tener en cuenta ni sus vidas ni las de las personas que eventualmente pudieran cruzar en ese momento.

Cuando el acto suicida, de no haber mediado situaciones fortuitas, inesperadas o casuales, hubiese terminado con el resultado de la muerte del individuo, estamos frente a un suicidio frustrado.

Muchas veces el sujeto no tiene una verdadera intención de morir pero el desconocimiento de los verdaderos efectos del método empleado o complicaciones posteriores que el individuo no previó, llevan a un resultado de muerte. En estos casos estamos frente a lo que se da en llamar suicidio accidental. Este es un buen ejemplo de por qué es tan importante no desvalorizar ni dejar de considerar ninguna conducta parasuicida o gesto suicida, siempre puede haber un error en los cálculos y lograrse un resultado no buscado.

Por último tenemos el más grave de todos estos comportamientos, el suicidio intencional, y consiste en cualquier lesión auto infligida deliberadamente por el individuo con el propósito de morir y que tiene como resultado la muerte.

Como decía más arriba, todos estos comportamientos deben ser tomados con absoluta responsabilidad y se les debe brindar toda la atención posible.

Respecto a los adolescentes, es muy frecuente encontrar en ellos ideas suicidas sin que ello constituya un peligro inminente para sus vidas salvo que exista una planificación o se asocie a otros factores de riesgo, en cuyo caso adquirirían carácter mórbido y podrían derivar en un acto suicida. Por otra parte, esta es una franja etaria donde se viene observando un aumento de los intentos de suicidio o auto eliminación y especialmente en adolescentes mujeres. Soy coordinador del Grupo para familiares de usuarios que hayan hecho un Intento de Auto Eliminación (IAE) en una de las más grandes Instituciones de Asistencia Médica Colectiva del país y la mayoría de los casos que han pasado por el grupo, corresponden a adolescentes de entre 12 y 18 años, en su mayoría mujeres.

Pasemos ahora a considerar lo que tiene que ver con los factores de riesgo de las conductas suicidas en la franja etaria que estamos considerando.

La Guía de Prevención y Detección de Factores de Riesgo de Conductas Suicidas, elaborada por el Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud Pública, divide estos factores en cuatro tipos,

-          Leve, cuando no hay una intención evidente aunque si ideación suicida y además estamos frente a un sujeto que rectifica su conducta y es capaz de autocrítica.

-          Moderado, cuando a los planes suicida, aunque estos no sean claros, se agregan factores de riesgo adicionales o posibles antecedentes de intentos previos.

-          Grave, cuando existe por parte del sujeto una preparación concreta, pero además, existen más de dos factores de riesgo, algún intento previo, expresa desesperanza, no rectifica sus ideas y rechaza apoyo social.

-          Extremo, cuando nos enfrentamos con un sujeto que lo ha intentado varias veces anteriormente pero además, está expuesto a varios factores de riesgo. En estos casos pueden estar presentes como agravante conductas auto agresivas.

A su vez, los factores de riesgo pueden dividirse básicamente en tres tipos distintos aunque generalmente, íntimamente relacionados entre sí, sociales, familiares e individuales.

Pero comencemos por los niños. Es recién a partir de los 5 o 6 años, que el niño comienza a considerar a la muerte como un suceso universal e inevitable y que por lo tanto le va a ocurrir a todos, inclusive a él. Concomitantemente con esto, el niño también puede desarrollar la idea del suicidio. Y es en el medio familiar donde los factores de riesgo pueden ser más fácilmente detectados. Lamentablemente, es allí precisamente donde se dan también los mayores factores de riesgo. Un clima emocional familiar caótico, donde impere un clima de violencia, ya sea física o psicológica, donde exista abuso sobre el niño o donde alguno de los progenitores sufra alguna enfermedad mental, presenta un terreno fértil para la aparición de este tipo de conductas. Como dice el Dr. Pérez Barrero, “la violencia contra los niños, en cualquiera de sus formas, contribuye a la aparición de rasgos que predisponen a la realización de actos suicidas así como a la propia violencia, impulsividad, baja autoestima, dificultades de relacionamiento con personas significativas y desconfianza”.

En el otro extremo, la sobre protección, la permisividad o la falta de autoridad, genera niños caprichosos, demandantes, poco tolerantes a la frustración, manipuladores o egocéntricos, generando problemas de adaptación desde la primera infancia que tienden a recrudecer en la adolescencia.

A propósito de lo anterior, quiero detenerme un momento en un tema nada menor, sobre todo cuando hablamos de niños y adolescentes, los límites. Es muy común observar la enorme dificultad que este tema plantea tanto para los niños y adolescentes como para sus padres y referentes. Tengo la teoría de que esa dificultad tiene que ver en parte, con el hecho de que, muchos de quienes son padres hoy, son (somos) “hijos de la dictadura”. Esa época dejó en nuestra sociedad profundas huellas en todos los aspectos, y en este en particular, como toda época en donde la represión y el autoritarismo están tan presentes, el movimiento pendular lleva que, al terminarse, la tendencia natural sea ir hacia el otro extremo. Basta recordar lo que fueron los movimientos como el “Destape” español que siguió a la dictadura de Franco, para tener un claro ejemplo en ese sentido. Es decir, somos una generación que vivió de forma muy fuerte lo que era la imposición de límites, la mayoría de las veces muy arbitrarios, y eso pudo haber generado en nosotros tanto rechazo, que nos haya dificultado enormemente la puesta de límites claros a nuestros hijos. No debemos olvidar que los límites no solo limitan, también contienen. Sin un vaso, nos sería imposible poder tomar agua. El vaso es un límite para el agua, pero a su vez la contiene. Sin límites estaríamos perdidos. Y eso es lo que ocurre con muchos niños y adolescentes. Ante la falta de límites se sienten perdidos, desorientados, sin contención. El adolescente por naturaleza va a ir contra los límites, de esa forma es que va formando su personalidad, pero sin ellos, no tiene contra qué luchar. Muchas veces en esa lucha, lo que busca es precisamente sentir que están allí, y de esa forma, sentirse contenido. Por todo esto creo que esa falta es un gran factor de riesgo en esta edad, y trabajar en ello es imprescindible para una efectiva prevención.

En cuanto a los motivos que pueden desencadenar una crisis suicida en los niños, entre los más frecuentes el Dr. Pérez Barrero destaca:

-          Presenciar acontecimientos dolorosos como el divorcio de los padres, la muerte de seres queridos, de figuras significativas, el abandono, etc.

-          Problemas en las relaciones con los progenitores en los que predomine el maltrato físico, la negligencia, el abuso emocional y el abuso sexual.

-          Problemas escolares, sea por dificultades del aprendizaje o disciplinarios.

-          Llamadas de atención de carácter humillante por parte de padres, madres, tutores, maestros o cualquier otra figura significativa, sea en público o en privado.

-          Búsqueda de atención al no ser escuchadas las peticiones de ayuda en otras formas expresivas.

-          Para agredir a otros con los que se mantienen relaciones disfuncionales, generalmente las madres y los padres.

-          Para reunirse con un ser querido recientemente fallecido y que constituía el principal soporte emocional del niño o la niña.

Como podrán observar, todos estos desencadenantes también podrían estar presentes en la vida de niños que nunca tomarían la decisión de atentar contra sus vidas, sin embargo, en niños con características como las que se describían más arriba, son motivo suficiente para desembocar en una crisis.

Ahora bien, como también decíamos más arriba, generalmente estas crisis no se dan de manera inesperada, sino que son antecedidas por una serie de cambios en la conducta del niño que nos pueden alertar acerca de los que se está gestando. Estos cambios pueden ser de lo más variados y algunos ejemplos pueden ser, tornarse agresivos o pasivos en su comportamiento tanto en la casa como en la escuela, cambios en sus hábitos alimenticios y del sueño, enuresis, apatía, falta de interés en la participación de actividades con sus pares, repartición de sus objetos valiosos o realización de notas de despedida.

En la segunda parte de este artículo intentaré abordar cuál es la forma adecuada de pararnos, tanto los técnicos que trabajamos en el tema, como los padres, demás familiares, maestros, profesores y toda persona significativa en la vida del niño o adolescente que asume la actitud de intentar contra su vida; de todas formas, me parece importante adelantar que todos estos signos que pueden presagiar una conducta suicida deben ser tomados con la mayor seriedad y nunca deben ser menospreciados ni tomados como un simple llamado de atención o intento de manipulación.

Pasemos ahora a los factores de riesgo para la conducta suicida en los adolescentes.

El Dr. Pérez Barrero sostiene que “los problemas socioeconómicos, los bajos niveles educacionales y el desempleo son factores de riesgo para el comportamiento suicida pues limitan la participación social activa del adolescente, impiden la satisfacción de las necesidades más elementales y coartan la libertad de quienes los padecen”. No puedo estar más de acuerdo con estos conceptos. Vivimos en una sociedad que lejos de favorecer la inclusión, (aunque si lo hace en el discurso) genera, sobre todo en los adolescentes, niveles muy grandes de frustración y desesperanza. Me parece muy sintomática esta realidad que quedó en evidencia hace un tiempo atrás a raíz de lamentables sucesos, de grupos de adolescentes que se reúnen a las puertas de un conocido Centro Comercial emulando la frase del conocido tango “Cafetín de Buenos Aires”, “la ñata contra el vidrio” que hace referencia al chico que mira desde afuera del bar a los que están dentro, un mundo que admira pero al que no puede acceder. Estamos constantemente bombardeados desde los medios por estímulos que nos muestran todo lo que “necesitamos” para ser felices pero a lo que posiblemente una gran porción de nuestra población no va a poder acceder nunca. Los medios hablan hasta el cansancio de los “indicadores macroeconómicos” altamente favorables que tiene nuestro país y de los muy bajos niveles de desempleo que tenemos actualmente, sin embargo, las cifras oficiales hablan de que existen más de 800.000 uruguayos que ganan menos de $ 10.000,00 pesos al mes, y la gran mayoría son jóvenes. Por otra parte, basta observar los avisos clasificados cada domingo para observar las cada vez mayores exigencias que se requieren para acceder a los distintos empleos. A su vez, los altos niveles de deserción escolar que se da en las franjas de población más deprimidas, implican que muy pocos de esos jóvenes van a poder acceder a empleos de buena calidad y por ende a niveles de bienestar económico y social. Y todo esto no hace más que generar altos niveles de insatisfacción y frustración.

En este mismo sentido, el fenómeno de la migración, tanto interna como externa, puede traer aparejado en el adolescente con tendencia suicida, un importante factor de riesgo cuando no se logra  adaptar al nuevo entorno o las expectativas generadas por tan movilizante movimiento, no se ven cumplidas.

Al igual que en el caso de los niños, la situación familiar del adolescente, en tanto le genere infelicidad o le obstaculice su crecimiento emocional, puede constituirse en un importante factor de riesgo. En ese sentido, todos los motivos que veíamos en los niños como desencadenantes, también se aplican a los adolescentes. Siguiendo al Dr. Pérez Barrero podríamos agregar además,

-          Consumo excesivo de alcohol, abuso de sustancias u otras conductas disociales de alguno de los miembros de la familia.

-          Pobre comunicación entre los integrantes de la familia.

-          Separación de los progenitores por muerte, separación o divorcio.

-          Frecuentes cambios de domicilio a diferentes áreas.

-          Rigidez familiar con dificultades para intercambiar criterios con las generaciones más jóvenes.

-          Situación de hacinamiento, lo que en ocasiones se traduce en la convivencia de varias generaciones en un espacio reducido, lo cual impide la intimidad y la soledad creativa de sus miembros.

-          Dificultades para demostrar y recibir afectos en forma de caricias, besos, abrazos y otras manifestaciones de ternura.

-          Autoritarismo o pérdida de autoridad entre los progenitores, así como inconsistencia de la autoridad, permitiendo conductas que han sido anteriormente reprobadas. Entran aquí también las contradicciones entre los progenitores a la hora de la puesta de límites y los dobles mensajes.

-          Incapacidad de los progenitores para escuchar las inquietudes del adolescente y desconocimiento de las necesidades biopsicosociales.

-          Incapacidad de apoyar plena y adecuadamente a sus miembros en situaciones de estrés.

-          Exigencias desmedidas o total falta de exigencia con las generaciones más jóvenes.

-          Situaciones de conflicto entre los padres, estén éstos separados o no, donde el adolescente es utilizado como rehén y donde se busca realizar alianzas con el adolescente de parte de un padre en contra del otro.

-          Incapacidad para abordar los temas relacionados con la sexualidad del adolescente, la selección vocacional y las necesidades de independencia.

Un aspecto muy importante a considerar cuando hablamos de suicidio, es el que tiene que ver con la psicopatología. El Dr. Pérez Barrero sostiene que la casi totalidad de las personas que se suicidan son portadoras de una enfermedad mental diagnosticable. Los adolescentes no escapan a esta realidad. De hecho, es muy importante, en el caso de los niños y adolescentes, indagar en los motivos del intento suicida porque bien podría tratarse del debut en un trastorno mental severo como la esquizofrenia.

Los trastornos más comunes en los adolescentes que se suicidan o que intentan hacerlo son:

-          Depresión

-          Trastorno de ansiedad

-          Abuso de alcohol y/o drogas

-          Trastornos incipientes de la personalidad

-          Trastorno de la alimentación

-          Trastorno Esquizofrénico

Se ha observado que los adolescentes deprimidos o con trastorno de ansiedad son más proclives a la realización de intentos de autoeliminación que los adultos. Por otra parte, uno de cada cuatro adolescentes que se suicida lo hace bajo los efectos de alcohol, drogas o la combinación de ambos.

Por último, me parece importante destacar una serie de rasgos de personalidad que el Dr. Pérez Barrero considera como factores de riesgo de conductas suicidas en los adolescentes:

-          Inestabilidad de ánimo

-          Conducta agresiva hacia si mismo o los demás

-          Conducta disocial

-          Elevada impulsividad

-          Rigidez de pensamiento y terquedad de la conducta

-          Pobres habilidades para resolver problemas

-          Incapacidad para pensar de manera realista

-          Fantasías de grandiosidad alternando con sentimientos de inferioridad

-          Sentimientos de frustración

-          Manifestaciones de angustia ante pequeñas contrariedades

-          Elevada autoexigencia que rebasa los límites razonables

-          Sentimientos de ser rechazado por los demás, incluyendo los padres u otras figuras significativas

-          Vaga identificación genérica y orientación sexual deficiente

-          Relación ambivalente con los progenitores, otros adultos y amigos

-          Antecedentes de haber realizado una tentativa de suicidio

-          Frecuentes sentimientos de desamparo y desesperanza

-          Frecuentemente se sienten heridos ante la más mínima crítica

En el próximo número intentaré plantear de qué forma podemos pararnos cuando nos encontramos ante una crisis suicida de un adolescente.

Bibliografía recomendada:

“¿Cómo evitar el suicidio en adolescentes?” Prof. Dr. Sergio Andrés Pérez Barrero

El Dr. Pérez Barrero es: Profesor Titular Especialista de 1er y 2do Grado en Psiquiatría.

Fundador de la ONG A.C. Red Mundial de Suicidiólogos
Presidente de la Sección de Suicidiología de la Sociedad Cubana de Psiquiatría.
Fundador de la Sección de Suicidiología de la Asociación Mundial de Psiquiatría.
Miembro del Grupo de la OMS para la Prevención del Suicidio.
Asesor Temporal de la OPS/OMS para la Prevención del Suicidio en Las Américas.

Guías de prevención y detección de factores de riesgo de conductas suicidas Ministerio de Salud Pública - Dirección general de la salud - Programa Nacional de Salud Mental